医改攻坚：顶层“设计图残缺”？

□ 本刊记者 张素珍

医改攻坚：顶层“设计图残缺”？

□ 本刊记者 张素珍

在改革缺乏充分顶层设计、没有具体实施方案的情况下，地方医改探索不可避免遭遇尴尬。

北京市东方医院党委书记庞鹤在谈到新一轮的医改时说：“我们也在等待国家出台新的政策，公立医院如何改革，现在我们能了解到的仅仅是概念，比较抽象，具体实施方案才最关键，这也是医改最难的部分。”

2月18日，一场以公立医院改革顶层设计为主题的研讨会在北京举行。来自卫生、医保等领域的专家学者以及公立医院院长均参加了会议。

本轮医改中，国家医改方案仅对公立医院改革提出了大方向，而具体操作则希望试点城市自行探索。但如庞鹤所言，在改革缺乏充分顶层设计、没有具体实施方案的情况下，地方医改探索不可避免遭遇尴尬。

医改深水区矛盾凸显

“如果一条鱼病了，是鱼的问题；如果一池子鱼病了，就是水的问题。”有关专家表示，不改变以药补医旧制，过度医疗就不可能根治。

长期以来，国家允许公立医院将药品加价15%，以弥补财政投入不足，但抗生素滥用现象却屡见不鲜，以药养医的根本并未完全斩断，加重了百姓看病的负担。随着医改进入深水区，各种体制机制性矛盾凸显，取消药品加成、破除以药补医，成为公立医院改革的关键。

泰安市中心医院副院长刘君认为，之所以切不断以药养医，主要是涉及药品损失的补偿问题。如果是财政全部承担，对一些财政困难的地区来说难度很大；如果靠增加药事服务费等医疗收费，则无助于减轻老百姓的看病负担。归根结底还是要完善医疗保障政策，减少百姓自付比例。

试点医院的探索为完善公立医院改革顶层设计形成了倒逼机制，很多患者也享受到改革带来的实惠。

多家公立医院院长认为，公立医院改革需理清三个问题：在政府补偿和医保支付的问题上应由谁出钱？在卫生行政部门监管和医保基金监管的问题上究竟应由哪一方来具体监管？管办分开、医院管理体制等问题应由谁来办？

国务院研究室综合司司长陈文玲透露，她主持的课题“2011年中国医药卫生体制改革报告”针对公立医院改革的试点城市进行了一次全面调研。从各地试点的情况看，包括住院医师培训、医疗质量管理等外围项目推进较多，但涉及管办分开、人事制度等深层次体制机制的改革，尚未取得实质性突破。

2011年4月，国家发改委、卫生部公布了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，开展按病种收费的定价方式改革；11月，人社部公布了40个城市作为首批付费方式改革试点。

支付方式改革被寄予厚望。不仅是针对医疗控费，还有取消以药补医目标的实现，甚至有观点认为，支付方式改革可以成为公立医院改革的倒逼机制。

“不过，目前对付费方式的改革存在过度美化的问题。一些医院做了五个病种付费，就说自己的费用降低了30%。”北京大学中国卫生发展研究中心教授孟庆跃说，“实际上，如果没有制度上的整体改革，单靠支付方式改革也很难取得效果。”支付方式改革难以单兵推进。

顶层设计缺失

“我们在2010年收到了90多个关于改革的文件，2011年超过100个，而且接待了来自不同部门的60多次检查指导。”一位公立医院院长在会上发言，“现在谁都可以来指挥，我们到底该怎么办?”

在刚刚结束的这场以顶层设计为主题的医改研讨会上，这位公立医院院长的发言被媒体多次引用。顶层设计的缺失，不仅反映出国家医改政策尚待精细化、具体化，同时也反映出行政手段在一定程度上对于医疗领域干预过多或干预不当。

一位业内人士指出，当前医改的顶层设计就是要尽快形成行业的竟争机制，进而发挥行业自律性。要分清哪些是国家要管的，哪些是通过竟争而自律就能解决的。必管的一定要管，如对医疗行业的监督和培育公平合理的市场等；不是必管的就大胆放手，让其发挥行业自律来自管，放的目的也是为了更好地管。

2011年公立医院改革逐步推开，共确定17个国家级、37个省级公立医院改革试点城市。但在公立医院不遗余力地进行着点滴“改良”的同时，由于收红包回扣、收费不合理、医生态度差等原因，公立医院仍屡遭诟病。

政府在公立医院管理方面有两大职能：一是行政管理职能，包括资源、医疗质量、安全、服务、财务管理等方面的医疗监管；二是“所有者”职能，即对国有资产负有责任，实现政府举办公立医院的目的。

长期以来，政府主要通过行政手段管理医院，但“所有者”职责基本缺位。在医院发展、资源配置和利润使用等重大决策以及资产监管等方面基本处于“放任”状态，医院院长既拥有“所有者”的权力也拥有经营权，且权力的使用缺乏制衡。

此外，在公立医院的管理上还存在多头办、多头管的问题。在监管方面，卫生、药监、物价、财政等部门各有职能；在举办方面，卫生、教育、财政、组织、人事和劳动等部门多头负责。“所有权”、管理权、监督权等管理职权分散在多个部门，且权责不清，不仅管理成本高，而且是政府很多职能缺位的重要原因。

2012年2月22日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。会议指出，当前医改还面临一些较为突出的矛盾和问题，特别是体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决。其中强调，要积极推进公立医院改革，深化补偿机制改革，破除“以药养医”机制，推进医药分开、管办分开，建立现代医院管理制度。

同时，会议要求放宽社会资本举办医疗机构的准入，扩大和丰富全社会医疗资源。对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。这为公立医院的发展逐步引入了市场化竞争机制，同时也给医改增加了体制外的压力。

基层探索成倒逼机制

在基层，公立医院 “看病难看病贵”问题依旧存在，并由此导致了医患之间频繁出现摩擦。河北省邯郸市2011年10月12日开始推行的“先住院后交钱”服务模式在一定程度上缓和了紧张的医患关系。

“住院一个多星期了，还没有交一分钱。”河北省邯郸市传染病医院肝一科8病房的陈先生刚住院时心情还十分忐忑，现在心里非常踏实，不仅不用交钱，而且每天医生都详细讲解用药情况，并被告知如果对用药不满意可以拒付医药费。

从“先交钱后住院”到“先住院后交钱”，虽然只是顺序的简单改变，对于医院来说却是革命性的。病人如果真的不交钱住院，并且把付款的主动权完全交给患者，医院要冒极大的风险，试行开始时，从院长到普通医生都捏了一把汗。

医生刘军英告诉记者，新制度施行后，对照原本的规章制度，每个医生、护士都做了一次深刻检讨。现在虽然工作比以前累了一些，但是看到患者脸上的笑容，大家感到很欣慰，医患关系也融洽许多。

北京市61岁的魏阿姨患椎管病，2月14日入住北医三院，当天即安排手术治疗。而一般情况下，病人住院后首先面对的是一系列的术前检查工作和手术排队等问题。

全国政协委员、北医三院院长陈仲强介绍，“我们是跟着病人走，完全以病人为中心的医疗报务模式。” 医疗服务模式调整对提高医疗服务效率有重要作用。目前比较常见的模式是日间病房。由于门诊服务效率和服务范围的提高和扩大，一些检查和手术前准备在门诊进行，病人住院当天就可以完成原来需要几天才能进行的手术治疗。

2012年2月20日，卫生部表示，试点城市的探索为完善公立医院改革顶层设计，形成向全国推广的公立医院改革基本路子积累了经验。“近年来，全国部分公立医院通过深入挖掘潜力，创新服务模式，使城市大医院‘挂号难’、候诊时间长、‘看病贵’等问题逐步缓解，群众看病就医感受有所改善。”随着公立医院一大批得民心、见效快的便民惠民措施推行后，很多患者已经享受到改革带来的实惠，并对体制机制改革形成了倒逼机制。

地方两会声音

全面提高医疗卫生服务保障能力，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险人均财政补助标准提高到250元，并进一步提高报销比例。继续实施农村孕产妇免费住院分娩、65岁以上老人健康检查、农村儿童白血病和先天性心脏病救助、城乡居民健康档案建档、重大传染病和地方病预防等公共卫生服务项目。

——陕西省政协关于医改提案

人们之所以感觉看病贵、看病难，主要是都想到大医院看病。我去过一些相对偏远的农村，感觉50%以上的乡镇医院没多少人住院。要想缓解到大医院“看病难、看病贵”，首先要进一步改善基层医疗机构的硬件，然后要通过软的政策来引导群众的就医习惯。

——山东省政协委员、淄博市中心医院泌尿外科主任医师聂清生

权威观点

公立医院应该布局到医疗资源薄弱、医疗服务短缺的地区，而不应该像现在这样都集中在城市的医疗服务市场当中。这也意味着，政府的财政投入应该针对那些医疗资源薄弱的地区。

把按项目付费的各项政策和办法设计好，逐步探索按人头付费。建议：坚持医疗保险保经济风险的基本原理，打破门诊大病统筹和普通门诊统筹的界限，重新定位门诊统筹的保障责任；按人头测算门诊预算控制总额；在必须按项目付费的现实下，实行有差别的待遇支付政策；加强对门诊医疗服务的监管，并将监管结果与费用结算挂钩。

——中国医疗保险研究会副会长熊先军