快速康复外科理念在膀胱肿瘤电切术围手术期患者护理中的应用

杏玲芝 乔够梅 陆 皓 闫素芝 孙玉玲

我国膀胱肿瘤发病率位居泌尿系肿瘤的第一位，发病年龄平均65岁［1］，且术后复发率高。老年患者各脏器功能逐渐衰退，手术耐受性差，围术期护理对于患者的康复至关重要。Kehlet［2］于2001年提出快速康复外科理念(fast－track surgery，FTS)，使得传统外科理念有了较大变化。其主旨就是在快速康复理念指导下，通过术前、术中及术后应用一系列基于循证医学的有效措施，使得患者在术后得以更快恢复，减轻痛苦。通过对经尿道膀胱肿瘤电切术后患者实施FTS干预，以达到加快患者术后恢复、减少并发症、缩短住院时间、改善生活质量的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月～2012年2月我科收治经尿道膀胱肿瘤电切术患者100例，将患者随机分为观察组与对照组各50例。观察组男31例，女19例。年龄42～83岁，平均(63.20±0.52)岁。肿瘤复发2次以上13例，直肠转移1例，偶发膀胱肿瘤14例，无痛性肉眼血尿22例。对照组男33例，女17例。年龄40～80岁，平均(61.20±0.52)岁。肿瘤复发2次以上13例，偶发膀胱肿瘤16例，无痛性肉眼血尿21例。患者均经过B超检查、膀胱镜检查确诊，排除严重脏器病变及内分泌代谢性疾病。两组患者性别、年龄、病程、麻醉方式、手术方式等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 术前健康教育和心理护理 对照组患者进行常规护理，如入院宣教、外科常规护理和肠道准备;观察组给予术前FST术前健康教育，包括手术方案的介绍、围术期配合措施等。由于患者对肿瘤疾病的恐惧、新技术(微创)手术的不了解，担心术后效果、康复情况，加之尿管的刺激，膀胱痉挛引起的剧烈疼痛，患者心理负担较重、精神压力大，担心手术创伤不能承受。我们针对以上原因采取个案心理疏导和支持，同病种痊愈患者的现身说法，消除患者负性情绪，解除患者心理障碍，使其积极配合治疗。

1.2.2 肠道准备 对照组术前1 d晚禁食，给予灌肠。观察组术前1 d正常进食，术晨禁食水，术前遵医嘱静脉补液500～1000 ml。

1.2.3 围手术期护理 (1)管道护理。对照组按传统泌尿外科常规管道护理。观察组责任护士术后密切观察患者的生命体征，向患者及其家属讲明术后持续生理盐水膀胱冲洗及观察冲洗液颜色的重要性，加强健康教育及指导。根据引流液的颜色调节冲洗速度，出血多时可快速冲洗，防止血块堵塞尿管，每30～60 min用手挤压尿管1次，保持通畅，随着冲洗液颜色逐渐变浅可逐渐减慢冲洗速度。留置尿管期间，每日用0.1%新洁尔灭大棉签消毒尿道口2次/d。引流袋的位置应低于耻骨联合，防止尿液反流引起逆行感染，引流袋每日更换，注意保持尿道外口清洁。妥善固定尿管，防止打折、扭曲、受压及脱落。告知患者饮水3000 ml/d以上，增加尿量，起到内冲洗的作用。(2)围手术期体温维护。大量冲洗、麻醉、手术时间较长等原因，均可导致机体处于低体温状态。对照组按常规保暖护理措施。观察组手术室温度＞29.5℃，灌注液可加热至35～37℃，并且监测体温。术中加强覆盖，避免不必要的暴露，给予面罩吸氧，以防血液稀释引起低氧血症。回病室后盖双层棉被，室温维持在22～24℃，以预防低体温的发生，一般不用热水袋升温，防止烫伤。(3)术后膀胱痉挛的护理。对照组患者疼痛时，给予肌内注射镇痛剂。观察组术前讲解膀胱痉挛发生的机理和影响因素，告知患者精神紧张、焦虑引起和加重膀胱痉挛的主要原因。让患者回忆曾经体验过的最疼痛的经历和体会，对以后出现的疼痛能有充分的思想准备。术后24 h内每12 h 1次双氯灭痛栓1粒纳肛，可有效缓解疼痛不适感。指导患者术后采取舒适体位，指导患者深呼吸和转移注意力的方法，如音乐疗法、放松疗法等，可以减轻膀胱痉挛。膀胱冲洗液颜色转清应尽早停止冲洗。

1.3 观察指标 比较两组患者术后并发症发生率、平均住院天数、住院总费用等各项观察指标的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件，两组患者平均住院时间、住院费用比较采用两独立样本t检验，并发症发生率比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者平均住院时间、住院费用比较(表1)

表1 两组患者平均住院时间、住院费用比较(±s)

表1 两组患者平均住院时间、住院费用比较(±s)

组别对照组观察组t值P 值例数 住院时间(d)住院费用(元)50 14.00 ±3.19 14800.32 ±1400.56 50 11.00 ±2.42 11786.48 ±1100.36 5.2979 11.9650＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者并发症发生率比较(表2)

表2 两组患者并发症发生率比较(例)

3 讨论

微创外科技术是FTS的核心内容［3］，在经尿道膀胱肿瘤电切术患者中，围手术期的管理对于患者的生命安全及手术的成败至关重要［4］。胃肠排空时间为4～6 h，患者等待手术时间通常为8～12 h，术前禁食水6～8 h，禁食水期间机体本身会有部分的液体丢失，导致机体电解质不平衡，此项手术通常采用硬膜外麻醉+腰麻，麻醉均可致相应的交感神经阻滞，导致潜在的血容量不足。观察组术前遵医嘱静脉补液500～1000 ml液体，不仅预见性防止潜在的液体丢失量，保证了机体内环境的稳定，对患者在术中保持生命体征的平稳具有非常重要的意义，减少了术后补液量，促进胃肠道功能快速恢复，早期进食、合理营养搭配，患者体力恢复快，早日下床活动，预防了肺部感染及下肢深静脉血栓形成等并发症。

围手术期低体温是常见的一种继发性病理改变，而且行经尿道膀胱肿瘤电切术需要大量生理盐水冲洗膀胱，防止血凝块堵塞尿管。由于水的传导作用可带走大量热量，增加机体额外热能的消耗，机体为维持体温恒定，就要增加产热，引起寒战不适［5］。膀胱肿瘤患者大多数年龄较大，常存在显性或隐性心脑血管疾病，手术耐受性差。同时，体温大幅度下降会引起进行性血小板减少，抑制血小板凝聚，阻止血凝块串联，从而引起凝血功能障碍，导致术中、术后出血量增加［6］。因此，我们通过对灌洗液的温度加热、手术间室温、手术床温度等各种保温措施，确保患者术中体温的恒定，减少人体热量的丢失，降低了因体温下降导致的寒战、感染、出血等并发症的发生。

由于手术创伤、留置尿管、气囊压迫及术后膀胱冲洗，常常引起膀胱阵发性痉挛，患者烦躁不安，疼痛难忍，增加患者的痛苦。患者精神紧张、焦虑可诱发膀胱痉挛，且使膀胱痉挛的次数明显增加，约占膀胱痉挛患者总数的87%［7］，有效避免膀胱痉挛引起的疼痛是膀胱肿瘤术后患者良好恢复的关键。对照组患者给予传统护理，护士依据痛尺评估患者疼痛度，轻度疼痛运用暗示、分散注意力方法可减轻疼痛;重度用药物疗法。术后镇痛效果欠佳，导致住院时间的延长。为减轻患者疼痛，护理人员对观察组患者术前做好预知性健康教育，让患者及家属了解引起膀胱痉挛的原因和有效措施，使患者提前有心理准备和信心应对突然发作的膀胱痉挛。术后24 h内给予双氯灭痛栓1粒纳肛，让机体处于连续镇痛状态，部分患者仅有轻微疼痛，缓解了术后膀胱痉挛引起疼痛症状的不适感，使痉挛持续的时间明显缩短，有效减轻了患者的痛苦，提高了患者对护理工作的依从性，增加了术后的舒适感，为手术的成功创造了有力的条件。

做好围术期各项环节的准备工作有利于手术的顺利进行，因此，做好经尿道膀胱肿瘤电切术患者围术期的指导可提高患者对手术的正确认识和自我保健意识，加快患者康复的进程。研究发现，观察组患者并发症发生率、住院费用低于对照组(P＜0.05)，住院时间短于对照组(P ＜0.05)。FIS应用于经尿道膀胱肿瘤电切术后患者，可以减轻患者心理负担，提高患者满意度，促进患者早日康复，值得临床推广应用。

［1］吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:965.

［2］张 晔，张海燕.快速康复外科理念在复杂性肾结石中的应用及护理［J］.护士进修杂志，2010，25(1):48－49.

［3］谭黄业，樊献军，肖咏梅，等.快速康复外科在腹腔镜胆总管探查取石术中的应用［J］.中国普通外科杂志，2011，20(2):146－149.

［4］吴在德，吴肇汉主编.外科学［M］.第 7版.北京:人民卫生出版社，2008:12.

［5］苏秀英.加温冲洗腹腔镜预防患者术中低体温的探讨［J］.现代护理，2006，12(6):1517－1518.

［6］任 芹，万燕杰.经尿道前列腺电切术中不同温度对老年患者体温和血小板功能的影响［J］.上海医学，2007，30(9):689－691.

［7］陈锦秀，陈海莲，刘雪冰.膀胱肿瘤电切术后膀胱痉挛的症状判断标准、原因和护理对策［J］.河南医学，2009，20(3):141－142.