机械通气治疗小儿重症哮喘45例临床分析

程智宏

哮喘是小儿临床常见的呼吸系统疾病之一，发作时发生严重气道阻塞。重症哮喘在经吸氧、药物治疗后临床症状常得不到有效缓解，病情进展迅速，短时间内可能出现呼吸衰竭而危及生命。此时行机械通气可迅速纠正低氧血症，有效缓解症状，是临床用于重症哮喘的常用抢救方法。笔者将机械通气应用于小儿重症哮喘的治疗中，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2012年5月广西自治区北海市妇幼保健院收治的45例(男26例，女性19例)重症哮喘患儿作为研究对象，年龄1～7岁，平均（3.35±1.06）岁；心率134～182次/min，平均（152.34±22.35）次/min；呼吸频率52～68次/min，平均（58.20±10.46）次/min；动脉血pH值7.20～7.28，平均（7.23±0.24）；氧分压46.5～54.1mmHg，平均（50.18±6.36）mmHg；二氧化碳分压67.5～74.3mmHg，平均（70.52±6.47）mmHg。

全部患儿均表现为呼吸困难、大汗、强迫端坐呼吸、言语受限、话不成句，双肺闻及哮鸣音、心动过速、口唇发绀、三凹征。部分患儿出现意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。血气分析结果提示有不同程度呼吸性酸中毒、低氧血症，符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的《儿童支气管哮喘防治常规》[1]中的诊断标准。同时排除气胸、心力衰竭、出血性休克等机械通气禁忌证患儿。

1.2 治疗方法 全部患儿入院后均首先给予经鼻导管吸氧，氧气流量维持在2～6L/min，行连续心电监测，对患儿心率、呼吸频率、血气分析等指标进行动态监测，准确记录24h液体出入量。注意保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。根据患儿具体情况给予雾化吸入沙丁胺醇、普米克令舒、溴化异丙托品等药物以舒张支气管平滑肌；经静脉给予甲基泼尼松龙、氨茶碱、硫酸镁等药物以抗炎解痉；同时给予补液、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、营养支持等对症综合治疗。合并细菌感染的患儿给予抗生素[2]。

经上述综合治疗后患儿呼吸困难症状仍未见改善，采用经鼻气管插管机械通气治疗。初始通气模式为容量辅助/控制性机械通气（A/CV），之后过渡至同步间歇指令通气联合压力支持通气（SIMV＋PSV）。呼吸机参数设置：潮气量（VT）为8～10mL/kg，设定呼吸频率为15～30次/min，吸呼比（I∶E）为1∶2.5～3，吸气时间0.7～1.0s，吸气压力（PS）＜25cmH2O，压力支持水平（PSV）为10～20cmH2O，吸入氧浓度为30%～60%，呼气末正压（PEEP）为3～8cmH2O[3]。

行机械通气的过程中严密监测患儿生命体征和血气分析等指标的变化。根据病情变化及时调整呼吸机模式，逐渐下调工作参数。当患儿临床症状消失，血气分析结果正常，呼吸平稳、神志清楚、生命体征稳定时考虑撤机。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率（%）表示。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

全部患儿均顺利撤机，平均机械通气时间（50.22±14.75）h；治疗期间发生呼吸机相关性肺炎2例，经对症治疗后痊愈或好转，并发症发生率4.44%，未出现气胸、皮下气肿、纵隔气肿等严重气压伤并发症。

与治疗前比较，治疗后患儿HR、RR减慢；动脉血pH值、PaO2上升；PaCO2下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

目前临床对于哮喘的发病机制还不完全清楚，一般认为与变态反应、气道慢性炎症、高反应性、神经调节失常、遗传、病毒感染，气道重构等相关。诱发哮喘发作的危险因素包括遗传和环境因素两方面。多数哮喘患者为过敏体质，对螨虫、花粉、霉菌、某些食物，药物等发生过敏。近年来，随着环境的日益恶化，哮喘的发生率呈逐年递增趋势，其中小儿哮喘占有较大比例。

重症哮喘是儿科危急重症之一，其病势较重，发展迅速。患儿支气管平滑肌发生痉挛、气道变异性炎症导致支气管发生广泛性阻塞，在较短时间内可引起呼吸肌疲劳、痰栓形成，并发Ⅰ型呼吸衰竭。临床处理如不及时，可引起患儿死亡等严重不良后果。迅速缓解呼吸困难症状是提高重症哮喘患儿抢救成功率、降低病死率的关键[4]。

机械通气可快速缓解缺氧症状，纠正低氧血症和酸中毒、缓解呼吸肌疲劳、维持肺泡有效通气量，为药物治疗作用的发挥赢得宝贵的抢救时间。目前临床上对于机械通气的治疗时机尚未有统一的标准，动脉血气分析结果并不是决定是否插管的唯一根据。一旦患儿出现呼吸骤停、紫绀、混合性酸中毒、低氧血症、意识状态急剧恶化、烦躁或反应迟钝时，一般均应紧急行气管插管机械通气[5]。

表1 治疗前后患儿各指标比较（±s）

表1 治疗前后患儿各指标比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

HR（次/min）RR（次/min）pH值PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治疗前 152.34±22.35 58.20±10.467.23±0.24 50.18±6.36 70.52±6.47治疗后 115.16±16.82a 24.57±7.57a 7.39±0.15a98.22±7.24a 38.69±5.11a

临床应用于重症哮喘患儿的机械通气模式包括压力控制和容量控制两类，具体的通气模式需由临床医生根据患儿发作时气道压力水平、人机是否同步等多种因素综合考虑，并结合自身临床经验进行选择。重症哮喘患儿气道阻力较高、呼气时间长、呼吸频率快等特点导致肺组织过度充气，因此在机械通气过程中应避免过大的潮气量和过快的通气频率，以防发生气压伤。机械通气初期采用A/CV模式，确保患儿低潮气量呼吸，但该模式下人机同步性较差。之后逐步过渡至SIMV＋PSV模式，扶持患儿自主呼吸、保证每分钟通气量，更加安全有效，符合生理通气的需求[6]。

在机械通气过程中，可酌情合理使用镇静剂，以缓解重症哮喘患儿烦躁、不安等表现，使其耐受气管插管、气道吸痰等操作，减少患儿氧耗，提高呼吸系统的顺应性，避免发生人机对抗。 但镇静剂的使用剂量不宜过大，时间不宜过长，以免影响患儿意识恢复和自主呼吸，一般在气道痉挛缓解后立即停用[7-8]。

当重症哮喘患儿气道痉挛症状缓解后应尽快撤机，以减少气管插管机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎、感染等并发症的发生率。由于重症哮喘患儿均存在肺过度膨胀，在机械通气时易造成肺损伤，因此加强监护措施、根据患儿症状、体征、动脉血气分析结果的变化及时调整呼吸机参数十分重要[9]。

综上所述，采用机械通气法可迅速缓解重症哮喘患儿呼吸困难症状，为药物治疗赢得抢救时间，值得在临床推广应用。

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[9]Tourtier J P.Effects of simulated altitude on ventilator performance：interest of acute respiratory distress syndrome and asthma lung models[J].The Journal of trauma，2010，68（3）：749-750.