优化皮下注射低分子肝素流程的效果观察

史作霞，李 馨，张文彦，朱 敏，王 莹

优化皮下注射低分子肝素流程的效果观察

史作霞，李 馨，张文彦，朱 敏，王 莹

低分子肝素是一种由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的低分子肝素钙或钠盐。其抗栓作用优于肝素，作用强度是普通肝素的2倍或3倍，而副反应却少于普通肝素，具有生物利用度高、体内半衰期长、出血倾向小等优点，而且具有促进侧支循环形成及轻度扩张血管作用，由于其安全性和有效性均优于普通肝素，无需监测凝血时间，已被临床广泛用于冠心病的抗凝治疗，成为药物治疗的主要方法［1］。它与拜阿司匹林、波立维等药物合用，可有效地防治血栓形成，同时三联抗凝也加大了出血的风险［2］。特别是皮下注射局部出现青紫甚至硬结等，给病人造成心理紧张，影响疾病康复。皮下出血也可能与注射方法、注射次数及剂量有关。笔者认为，对皮下注射流程的再造、规范、优化是减少皮下淤斑发生的重要手段，为此通过循证护理，不断修订皮下注射流程，在临床应用过程中取得了良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年8月—2010年8月在我科住院接受皮下注射低分子肝素治疗，同时口服拜阿司匹林（每日0.1g）、波立维（每日75mg）病人420例，年龄40岁～92岁（70.65岁±12.89岁）；男224例，女196例，无血液病及血小板异常，腹部无瘢痕、伤口、血肿。应用低分子肝素（法安明，每支0.5mL，5 000U，为一次性单剂量预灌装注射器）皮下注射，420例病人共注射低分子肝素6 538例次。以病人住院顺序进行分组，奇数为对照组，偶数为观察组，每组210例病人。

1.2 方法

1.2.1 观察组注射方法 在我科成立流程改进小组，由科护士长、护士长及高年资的主管护师、护师组成，查找文献后收集资料，修正低分子肝素皮下注射流程，由1名护士按照新修订的流程进行预实验后，统一培训6名护士，按照流程再造后的方法进行皮下注射。①熟悉流程：确立低分子肝素皮下注射流程。②注射部位：将腹部以肚脐为中心划分4个象限，然后以肚脐为中点向腹壁外缘左、右各做一连线，将肚脐到外缘直线平等分为3份（选择外1/3点）和2份（选择1/2点），在连线1/2处和外1/3处上下5cm处进行注射。③注射体位：仰卧屈膝位。④排气：使用低分子肝素预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1mL的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可。⑤进针：左手食指、拇指以5cm～6cm距离捏起病人注射部位皮肤及皮下组织，呈一皮肤皱褶，笔试进针，垂直拔针，停留30s，放松皮肤。⑥注射后是否按压：将病人分为4组，即1/2处按压3min组和注射后不按压组，1/3处按压3min组和不按压组。

1.2.2 对照组注射方法 使用一次性灌注注射器，不排气，消毒后按照常规的皮下注射方法进行注射（进针角度有30°～45°和垂直进针两种方法），进针时有捏起皮肤和不捏起者，看注射者的操作习惯（捏起的幅度没有标准），注射部位只要避开脐周5cm就可以了，没有具体要求。注射完毕后，有按压30s～60s者，也有不按压者，没有同一标准。

1.2.3 评价标准 ①皮下出血总发生率：每位病人皮下出血的发生率；②皮下出血程度：注射后12h观察1次，并测量出血面积，出血面积＜0.5cm×0.5cm为无皮下出血，＜2.0cm×2.0 cm但≥0.5cm×0.5cm为轻度出血，≥2.0cm×2.0cm为重度出血；③观察出血部位是否有硬结；④每例病人出血发生率：为每例病人注射后出血针数与本身注射的总针数比。

1.2.4 统计学处理 应用SPSS15.0统计学软件包，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 皮下注射后局部出血情况比较（见表1）

表1 两组低分子肝素皮下注射后局部出血情况的比较 例次（%）

2.2 不同注射部位及是否按压组注射低分子肝素皮下出血情况比较（见表2）

表2 观察组病人不同部位及是否按压组注射低分子肝素后局部出血情况比较 例次

2.3 两组每例病人出血发生率比较（见表3）

表3 两组每例病人出血发生率分布情况 例次

3 讨论

低分子肝素因其抗血栓作用强、副反应小而广泛应用于临床。它通过抑制凝血因子和凝血酶来发挥其抗血栓形成的作用。其有效性和安全性均优于普通肝素，皮下注射后主要是注射部位发生皮下出血［3］。在临床上很少单独使用低分子肝素抗凝治疗，大部分病人是三联抗凝治疗。因此注射后皮下出血的风险也随之增加，为此广大医护工作者做了大量研究，目的主要是减少注射后皮下出血的发生，并取得了一定的效果。我科主要收治急性冠脉综合征、冠心病等病人，皮下注射低分子肝素的病人占我科收治病人50%左右，其中大部分病人皮下注射低分子肝素与口服拜阿司匹林、波立维三联抗凝同时进行，加大了皮下注射后出血的风险。以往由于注射方法没有统一，皮下出血的发生率达41.59%。为此，我们成立了皮下注射再造流程管理小组，通过查找文献，确定了注射流程，使皮下注射后出血的发生率下降至2.85%，可见皮下注射方法与皮下出血发生率密切相关。

本研究还显示皮下出血与注射部位的选择有关。临床多数护理人员采用脐周上下5cm、左右10cm的腹部范围内（除外脐周1cm）注射，认为此处注射时易捏起皮肤形成皱褶，使毛细血管松弛、弯曲，不易受到破坏［4］。同时皮下疏松组织有利于药液的渗透和吸收，能有效减少皮下出血。但在临床注射时发现，不同腰围的病人按照上述方法确定注射部位，由于皮下组织疏松程度不同，有时捏起皮肤不易形成皱褶，为此在注射低分子肝素时让病人仰卧屈膝，以肚脐为起点向左、右划一直线，与腹壁外缘作一连线，将此直线等分为3份（选择外1/3点）或2份（选择1/2点），比较两组病人出血的发生率。结果显示，在1/3处注射的出血发生率明显低于1/2处注射组。特别是比较肥胖的病人1/3处更易于捏起形成皱褶，此处的脂肪层比较松弛，出血的发生率低。垂直进针可减少组织损伤，拔针后不会引起皮肤表面出血［3］。通过查找文献发现，在皮下注射低分子肝素后有按压和不按压两种观点，一种认为出血面积与压迫时间有关，许秀丽等［3］认为按压3min能有效降低较大面积出血的发生率；另一种观念认为拔针后用棉签压迫，反而增加了药物对注射部位的刺激和挤压，更易引起毛细血管壁破裂形成局部淤血，应不予按压［5］。郑莉［6］研究显示，局部不按压皮下出血发生率及出血程度显著低于按压组。王蓓［7］研究显示，经冠状动脉介入治疗病人术后皮下注射低分子肝素后局部压迫时间≥10min为减少皮下出血及淤血的最佳时间。为此，我们将观察组病人按照注射部位又分为两组，即1/2处按压组和1/2处不按压组、1/3处按压组和1/3处不按压组，观察出血的发生率。结果显示：注射低分子肝素时按压与否与出血发生率无统计学意义。从临床角度看，按压时间长则增加了护士工作量。本研究提示，不按压既省时又省力，也不加大出血的发生率，是一种较好的选择。

本研究还发现，两组每例病人皮下出血发生率比较差异有统计学意义，出血发生率在10%以上者对照组明显高于观察组。说明通过流程的再造、注射的规范，总体注射后皮下出血的发生率在减少的同时，每例病人的出血发生率也在减少。总之，通过循证护理，优化注射流程，规范护士操作，有效减少了皮下出血发生率［8］。可见，规范的护理流程是提高护理质量的保障。但观察组还有2.85%病人有皮下出血的发生，今后应对这部分病人做进一步的研究，以进一步减少出血的发生，保障病人的注射安全。

［1］魏有英.低分子肝素在防治心血管疾病中的应用和护理［J］.青海医药杂志，2007，37（3）：42.

［2］李株.不同部位注射低分子肝素钠致皮下出血的研究［J］.护理研究，2009，23（9C）：2508-2509.

［3］许秀丽，朱秀勤，邢攸红，等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究［J］.中华护理杂志，2003，38（1）：5-7.

［4］吕云霞，董敏.低分子肝素钙皮下注射方法的改进［J］.护理研究，2008，22（1A）：39.

［5］单秀华.两种低分子肝素钙腹部皮下注射方法的探讨［J］.中国误诊学杂志，2009（27）：6588-6589.

［6］郑莉.低分子肝素皮下注射局部按压与否的探讨［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2009，8（2）：69.

［7］王蓓.皮下注射低分子肝素后局部压迫时间与皮下出血的关系［J］.护理研究，2009，23（3B）：726-727.

［8］孙艳华.循证护理在皮下注射低分子肝素中的应用［J］.全科护理，2009，7（6C）：1610-1611.

Observation on effect of optimizing the flow-sheet of subcutaneous injection of low molecular heparin

Shi Zuoxia，Li Xin，Zhang Wenyan，et al
（Affiliated Fuxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 100038China）

［目的］优化皮下注射低分子肝素的流程，减少皮下出血的发生，保障病人治疗过程中的安全。［方法］选取住院接受皮下注射低分子肝素，同时口服拜阿司匹林、波立维治疗的病人420例，按病人住院顺序进行分组，奇数为对照组，偶数为观察组，观察组成立流程管理小组，查找文献，确定皮下注射最优流程，按照已确定的流程进行低分子肝素皮下注射，并按注射部位又分成1/2处和1/3处注射组，然后对每一组病人注射后按压与否再进行分组。对照组按常规方法注射。观察两组出血发生率及出血程度。［结果］两组皮下出血发生率差异有统计学意义（P＜0.01）；1/2处和1/3处注射组皮下出血发生率差异也有统计学意义（P＜0.05）；注射后按压组与不按压组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。［结论］通过对低分子肝素注射流程的再造，规范了护士的操作，减少了皮下出血并发症的发生率。

低分子肝素；皮下注射；出血

R473.54

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.025

1009-6493（2012）1A-0057-02

史作霞（1963—），女，科护士长，主管护师，硕士研究生在读，从事心血管疾病护理研究，单位：100038，首都医科大学附属复兴医院；李馨、张文彦、朱敏、王莹单位：100038，首都医科大学附属复兴医院。

2010-12-23；

2011-10-14）

（本文编辑 李亚琴）