维持性血液透析患者红细胞体积分布宽度及相关影响因素研究

沈波 刘中华 邹建洲 徐少伟 徐磊 潘文志 滕杰 钟一红 丁小强

（复旦大学附属中山医院肾脏科，＊心内科，上海 200032）

红细胞体积分布宽度（red blood cell distribu －tion width，RDW）是红细胞形态指标，反映红细胞体积的异质性，临床主要用于贫血的诊断。近年来研究发现，RDW在慢性心功能不全［1］、急性心肌梗死［2－3］及高血压患者［4］中显著高于健康人群。进一步研究［3］提示，炎性反应及神经体液机制可能是造成上述人群RDW异常的机制。同时，许多队列研究［5－7］均发现，RDW是慢性心血管疾病人群不良预后的强预测因子。终末期肾病透析患者普遍存在不同程度的慢性心血管疾病，同时也存在微炎症状态和肾性贫血，这些因素均可能对RDW水平产生影响，而目前尚无针对透析人群RDW水平的临床研究。本研究旨在通过横断面调查研究透析人群中RDW水平及影响因素，初步探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月—3月于复旦大学附属中山医院血液净化中心接受治疗的维持性血液透析患者，透析龄＞3个月，且病情稳定。所有入选患者均每周透析3次，每次4 h。有如下情况者予以剔除：（1）明确诊断有造血系统疾病如多发性骨髓瘤、纯红细胞再生障碍性贫血等；（2）营养不良，血清白蛋白水平＜35 g／L；（3）肝脏疾病导致铁利用障碍；（4）4周内临床曾诊断为急、慢性心功能不全；（5）活动性感染；（6）巨幼细胞性贫血。本研究经中山医院伦理委员会批准。

1.2 一般资料及实验室检查 记录患者的一般资料以及肾脏基础病变、透析龄、促红细胞生成素（EPO）用量等透析相关资料。透析开始前，患者休息至少15min后，以水银式血压计测量患者非内瘘侧上肢肱动脉血压，连续测量3次取平均值为最终结果。所有患者均于周中透析前检测血常规（包括RDW），血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、尿酸（UA）、电解质、高敏C反应蛋白（hsCRP）、铁蛋白（Ferritin）、血清铁（Fe）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、甲状旁腺素（iPTH）、N 端脑钠肽前体（NT－proBNP）。透析后检测患者肾功能并计算单室尿素清除指数（spKt／V）。

血常规（包括RDW）指标应用XE－2100全自动血常规检测仪（日本SYSMEX，RDW正常值上限14.4%）检测。血生化指标应用HITCH－7080全自动生化分析仪（日本HITCH）检测。

1.3 统计学处理 全部数据均采用SPSS18.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，偏态分布变量进行对数转换为正态分布变量后再进行统计分析。组间比较应用t检验，多组间比较使用方差分析。计数资料比较使用卡方检验。对连续变量进行Spearman相关分析。应用多元线性逐步回归模型分析RDW的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共356例患者入选本研究，其中男性226例，女性130例，年龄范围18～87岁，平均（59.2±14.5）岁，透析龄范围4～241个月，平均（64.3±42.5）个月。患者一般资料和实验室检查结果见表1。

表1 356例患者一般资料及实验室检查结果

2.2 血液透析患者RDW的相关因素分析 356例患者RDW 为13.0%～20.4%，中位数14.9%，平均（15.14±1.22）%。其中241例（67.7%）患者RDW水平超过检测仪器参考值上限14.4%。男性患者RDW 水平低于女性患者［（15.03±1.11）%比（15.33±1.39）%，P＜0.05］。以原发疾病、导管类型、残肾功能等标准分类比较，各组之间差异无统计学意义以RDW为应变量，其余临床指标为自变量，行Spearman相关分析。结果显示，RDW与年龄（r＝0.269，P＜0.001）、透析龄（r＝0.116，P＝0.033）、每周EPO剂量（r＝0.250，P＜0.001）、EPO／Hb比值（r＝0.214，P＜0.001）、hsCRP（r＝0.335，P＜0.001）及 NT－proBNP（r＝0.133，P＝0.027）呈正相关。RDW 与血清白蛋白（r＝－0.241，P＜0.001）和前白蛋白（r＝－0.334，P＜0.001）呈负相关。RDW与其余临床指标之间无显著相关性。

2.3 血液透析患者RDW相关因素的多元线性逐步回归模型分析 以RDW为因变量，其他相关临床指标为自变量，建立多元线性逐步回归模型，结果显示，RDW与血清白蛋白呈显著相关（P＜0.01）。多元线性逐步回归模型结果见表2。

表2 血液透析患者红细胞体积分布宽度相关因素的多元线性逐步回归模型结果

3 讨 论

近年来研究发现，在慢性心功能不全［1，8］、冠心病［3，6－7］、肺动脉梗塞［9］、肺动脉高压［10］、原发性高血压［4］等诸多疾病中，RDW 均可预测转归。即使在普通人群中，RDW也与心血管事件及死亡风险相关［11－12］。美国第三次健康与营养普查（National Health and Nutrition Examination Survey III，NHANES III）结果显示，RDW的95%正常值上限为14%［13］。本研究发现，血液透析患者RDW 为（15.14±1.22）%，即使以检测仪器参考值上限14.4%为标准，仍有241例（67.7%）患者RDW 水平异常，其比例显著高于正常人群。同时发现，透析患者RDW水平与多项可预测预后的临床指标相关，因此在透析患者中RDW的临床意义不应仅限于贫血诊断。

传统观点认为，缺铁性贫血是造成RDW异常的主要原因［14］。在本研究中，RDW与血红蛋白、铁蛋白及转铁蛋白饱和度等指标无显著相关性，这可能是由于血液透析患者均接受不同程度的EPO替代及铁剂补充治疗以纠正缺铁性贫血。本研究也发现，RDW与每周EPO剂量、EPO／Hb比例两项指标均呈显著正相关，与血红蛋白水平无显著相关性，这提示透析患者对EPO治疗的反应可影响RDW水平，临床实践中应注意甄别RDW异常患者中是否存在的影响EPO反应的因素，如慢性失血、活动性感染及微炎症状态等。尤其是透析患者不同程度存在微炎症状态，不仅影响透析患者对EPO的反应［15］，而且直接抑制骨髓造血功能［8］，还可通过红细胞表面存在炎性反应因子受体等途径影响红细胞生成［16］，临床表现为RDW水平异常。本研究还发现，透析患者hsCRP水平与RDW呈显著正相关，进一步证实了这点。

透析患者炎性反应状态和多种因素有关，营养不良是其中之一［17］。本研究相关分析和回归模型均发现，RDW与血清白蛋白呈负相关，提示营养水平可影响RDW水平，其机制是通过引起微炎症状态抑或是直接干预RDW的则需要进一步研究。值得注意的是，本研究在入选病例时已剔除明显营养不良患者，研究对象血清白蛋白水平为（39.2±3.5）g／L，高于普通人群的正常标准（35g／L），因此本研究所发现的RDW与血清白蛋白、hsCRP之间的关联可为临床评价透析患者营养状态提供新的思路。

心血管事件是造成透析患者死亡的首要原因。左心室低射血分数、较差的心功能分级和以NT－proBNP为代表的心脏标记物异常预示患者远期转归不良［18］。已有研究发现，RDW水平与左心室射血分数（LVEF）［19］、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级［20］等呈显著相关。还有［21］研究发现，心肌梗死患者中RDW变化对NT－proBNP变化具有预测价值。本研究发现，透析患者中RDW与NT－proBNP呈显著相关，这提示RDW可能对透析患者心血管事件预后具有预测作用，其价值有待于进一步研究证实。

本研究还发现，RDW与透析龄、年龄、性别等因素有关。透析龄对RDW的影响可能与炎性反应、心功能负荷等有关。RDW水平与年龄呈显著正相关则可能与骨髓造血功能随年龄增长而下降的生理现象有关。本研究同时发现，男性患者RDW水平显著低于女性患者，但有待于在更大样本研究中证实。

必须指出的是，本研究虽发现RDW与多项可预测透析患者不良预后的临床指标如营养状态、炎症指标，心肌标记物等呈相关，但其直接预测作用仍有待于证实。由于透析患者中RDW的影响因素及机制较为复杂，将其作为治疗和干预目标并不现实。鉴于RDW临床开展十分普及且经济，对其临床意义的深入研究具有较大的现实意义。

综上所述，血液透析患者中RDW水平异常并不少见，与年龄、透析龄、营养水平、炎症状态、心脏功能、EPO剂量及利用等多项临床指标有关。RDW对透析人群预后的预测作用有待于深入研究。

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