甲状腺功能亢进伴二尖瓣关闭不全并脑静脉窦血栓形成1例

顾志宏 魏 薇

1 病 例

患者，男，44岁，因头痛、头胀1周，吐词不清、饮水呛咳1 d入院。1周前因极度疲劳起病，出现持续性额颞及枕部胀痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，无发热、咳嗽，有时心慌，无胸闷、呼吸困难。在当地用甘露醇注射头痛可暂时减轻。近1 d出现讲话吐词不清，饮水呛咳，入院前出现四肢抽搐伴意识丧失2次，每次2 min左右，无尿便失禁。既往无特殊病史，多食、消瘦不明显。查体：体温36.8℃，脉搏114次／min，呼吸20次／min，血压142／89 mm Hg，神志清楚，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，视神经乳头水肿，边界不清，眼裂正常，无突眼，伸舌居中，软腭上举正常，甲状腺可扪及肿大。颈软，双肺无啰音，心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音2／6级，腹平软，无压痛，四肢肌力及肌张力正常，脑膜刺激征（－），锥体束征（－）。实验室检查：白细胞10.58×109／L，中性粒细胞0.86。红细胞4.84×1012／L，血小板289×109／L。甲状腺功能：FT346.1（2.63～5.7）pmol／L，FT450.7（9～19.18）pmol／L，TSH 0.001（0.35～4.94）μIU，ANTI－TPO＞1000（＜5.61）IU／ml，ANTI－TG 111.88（＜4.11）IU／ml。甲状腺多普勒超声检查提示甲状腺体积增大，质地不均，血流灌注丰富，实质内未见明显局限性团块回声。超声心动图提示各房室腔未见明显增大，二尖瓣后叶轻度脱垂并轻中度关闭不全；心电图示频发室性早搏。胸片、头部CT未见异常。腰椎穿刺脑脊液检查：侧卧位压力2.62 kpa（1 kpa＝102 mm H2O），葡萄糖0.27 mmol／L，有核细胞数20×106／L。初步诊断：（1）甲状腺功能亢进症；（2）心脏瓣膜病；（3）颅内感染；经抗病毒、脱水、糖皮质激素等治疗1周无好转，头痛进行性加重，频繁全身强直阵挛发作，右侧中枢性面、舌瘫，右侧肢体轻瘫。因疑及脑静脉系统病变，遂行脑 MRI、MRV检查。MRI提示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦内以及右侧顶叶和左侧颞顶叶皮层异常信号考虑脑静脉窦血栓所致；脑MRV示上矢状窦、窦汇、右侧横窦、乙状窦及颈内静脉远心端腔内可见大范围充盈缺损，边缘毛糙，考虑为静脉窦血栓形成；直窦信号欠均，见可疑充盈缺损，多为外压性改变，不排除血栓形成可能。凝血功能：部分凝血活酶时间（APTT）24.8（20～41.4）s，凝血酶原时间（PT）12.5（8～14）s，凝血酶时间（TT）21.4（12.1～22.1）s，纤维蛋白原含量（Fib）3.985（2～4）g／L，D－二聚体（D－D）0.298（0～0.41）mg／L。诊断：（1）脑静脉窦血栓形成，继发性癫；（2）原发性甲状腺功能亢进症；（3）心脏瓣膜病。经脱水、降低颅内压、镇静镇痛、控制癫，抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝（低分子肝素钠、华法林）以及预防感染等，支持对症治疗，住院22 d，临床症状消失，四肢肌力正常。出院后口服华法林维持4个月。随访半年，恢复良好，无明显后遗症。

图1 （1）（2）（3）MRI示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦内以及左侧颞顶叶皮层异常信号，为脑静脉窦血栓所致；（4）MRV示：上矢状窦、窦汇、右侧横窦、乙状窦及颈内静脉远心端腔内可见大范围充盈缺损，边缘毛糙

2 讨 论

本病例为一中年男性，以头痛急性起病，逐渐出现颅内高压症状、癫痫间发作、局灶性神经功能缺损，因作 MRI、MRV检查而确诊。病变涉及多个静脉窦，这与颅内静脉系统独特的解剖生理特点有关。由于颅内静脉壁薄，平滑肌少，没有静脉瓣及神经支配，静脉血可逆流；血流速度缓慢，压力低，一旦形成血栓即可引起扩散。静脉窦闭塞时由于血液回流障碍、静脉压升高引起受累脑组织出现水肿、缺血甚至出血，患者出现右侧肢体瘫、中枢性面、舌瘫、癫痫间发作与这一机制有关。其病因或易患因素与其基础疾病相关。甲状腺功能亢进（以下简称“甲亢”）时基础代谢率增高可影响细胞膜的通透性以及红细胞的变形性，使血小板粘附作用增强，同时甲亢时IL－6水平升高，致血液中纤维蛋白原和血黏度增加，血液呈高粘滞状态而促进血栓形成。本病例凝血功能正常可能与检测时机有关；甲亢时心钠素分泌减少，心脏氧耗量增加，心搏出量减少，血容量不足，二尖瓣脱垂、关闭不全时更加重了这一趋势，使血流动力学异常更明显，从而促使脑灌流量和脑循环不足产生脑缺血、缺氧，加上甲亢时甲状腺肿大或血流量增加易致中枢神经系统静脉回流淤滞，从而诱发脑静脉窦血栓形成；甲亢是一种自身免疫性疾病，甲亢患者血清中除了存在多种自身抗体外，并有免疫复合物沉积于血管壁，引起脑血管内膜的炎症反应，容易导致血栓形成；甲亢患者血液中可测出抑制因子和抗凝因子，两种因子均可抑制凝血酶原激活复合物产生，并影响前列腺素受体及血管内皮细胞，导致缺血性疾病的发生。另外，Hofbauer等报道甲亢可能与抗心磷脂抗体存在一定关系，而抗心磷脂抗体阳性易促使血栓形成。总之，本例患者可能是在上述诸多因素共同作用下在机体极度疲劳、抵抗力下降状态下发病。

脑静脉系统血栓形成（CVT）是一种少见的缺血性静脉性中风，占所有脑卒中的不到1%。是多种原因导致的高凝状态所致，如全身衰竭、脱水、慢性消耗性疾病、妊娠、血液病（真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病等）、凝血病、感染（如中耳炎、乳突炎、脑膜炎和全身感染性疾病等）炎症性疾病（如系统性红斑狼疮、韦格氏肉芽肿、结肠炎症疾病和白塞综合征等）、外科手术、先天性或获得性心脏病、长期口服避孕药等，还有一部分无诱因或危险因素。任何年龄组、男女均可发病。不同静脉或静脉窦血栓形成可引起不同的临床表现。因临床表现多种多样，缺乏特异性，故临床诊断较困难，误诊率较高，可达50%。但最常见的症状和体征为头痛、癫痫间发作、局灶性神经功能缺损、意识障碍、视神经乳头水肿等。对CVT的诊断长时间以来数字减影血管造影（DSA）被认为是诊断的金标准，但目前认为 MRI为诊断CVT的首选诊断方法。单纯颅脑CT不足以诊断CVT。临床上凡遇到患者具有颅内高压、癫痫间发作、局灶性神经功能缺损等表现尤其是有甲状腺功能亢进症、心脏瓣膜病等基础疾病时应想到脑静脉系统血栓形成的可能，应尽快作MRI、MRV或DSA检查以明确诊诊断，以免误诊。