后侧切保留齿线术治疗陈旧性肛裂临床观察*

彭军良 姚向阳 张 华 沈冬晓 杨君君 赵登秋

（1.上海市金山区中西医结合医院，上海 201501；2.上海市第六人民医院金山分院，上海201500）

目前手术仍是治疗陈旧性肛裂最好的方法［1］。笔者采用后侧切保留齿线术治疗陈旧性肛裂40例，疗效满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：（1）诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［2］执行，病程持续6周以上，保守治疗无效，符合手术标准；（2）年龄18～70岁，性别不限；（3）自愿参加本试验，并签署知情同意书。排除标准：（1）不符合陈旧性肛裂诊断标准和纳入标准者；（2）伴有皮下瘘者；（3）原有肛门部手术或外伤史者；（4）患有急慢性腹泻或肛门湿疹等肛周皮肤病者；（5）患有结核、克罗恩病、梅毒、艾滋病等所致之特异性溃疡，或伴有肛瘘、脱肛、结直肠肿瘤、溃疡性结肠炎等其他肛肠疾病者；（6）患有严重心脑血管病、血液病、糖尿病、肝肾等重要器官疾病及精神疾病者；（7）妊娠、哺乳期妇女或女性月经期。剔除和脱落标准：（1）临床资料不全等影响判断疗效者；（2）中途主动退出或出院后失访者；（3）受试对象发生严重不良反应事件或出现特殊生理变化等不宜继续接受试验者。

1.2 临床资料 选取2010年11月至2011年12月符合陈旧性肛裂诊断标准，在笔者所在医院手术的住院患者80例，采用随机数字表法将患者分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性14例，女性26例；平均年龄（37.10±9.98）岁；平均病程（3.06±2.89）年。对照组男性 13 例，女性 27 例；平均年龄（42.33±13.48）岁；平均病程（2.93±2.88）年。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均完善术前检查，排除手术禁忌证，采用骶管阻滞麻醉。治疗组采用后侧切保留齿线术。用手术剪于截石位5点钟位距肛缘约1 cm处作一放射状切口，切口向上与肛裂裂口直接相连，向肛外延长至外括约肌皮下部边缘，左手持槽探针自切口进入括约肌间沟，在肛内右手食指的引导下穿过厚度约0.3 cm、宽度约0.5 cm的部分内括约肌，从肛内6点位齿线下约0.3 cm穿出，沿槽探针切断内括约肌，从而保留了齿线下约0.3 cm移行上皮及皮下0.1～0.2 cm厚的内括约肌纤维［3］。再在直视下切断部分外括约肌皮下部，切除哨兵痔、肥大肛乳头等，修剪创面使引流通畅。对照组采用后位内括约肌切断术。于截石位6点钟位距肛缘约1 cm处作一长约0.5 cm放射状切口，左手持槽探针自切口进入，在肛内右手食指的引导下穿过部分内括约肌，从齿线上约0.3 cm穿出，沿槽探针切断部分内括约肌。再在直视下切断部分外括约肌皮下部，切除哨兵痔、肥大肛乳头等，修剪创面使引流通畅。两组术后当天均卧床休息、控制排便24 h，术后2 d进半流质，常规给予头孢西丁钠4.0 g静滴，每日1次；注射用白眉蛇毒血凝酶2 kU入液静滴，每日1次，连续3 d。术后第2日晨起或排便后用痔疾洗液60 mL加300 mL温水熏洗坐浴，清洁肛门后用本院自制的敛痔散［4］外敷创面结合普济痔疮栓纳肛换药，每日2次，直至创面愈合。

1.4 观察项目 （1）创面愈合时间。 （2）并发症：①肛门疼痛。采用视觉模拟疼痛（VAS）评分法。轻度为VAS评分0～3分；中度为4分～6分；重度为7分～10分。②便血。轻度为粪便表面带血或便纸染血；中度为便时肛门滴血，便后可自行缓解；重度为便时肛内射血或滴血，便后不能自行缓解或便出凝固血块。③肛缘水肿。轻度为水肿仅限1处，水肿范围直径≤1 cm；中度为水肿1处以上，水肿范围直径在1～2 cm；重度为水肿呈弥漫性，水肿范围直径>2 cm。术后门诊随访3～6个月，观察两组患者有无肛门狭窄、复发、肛周潮湿及锁孔畸形等后遗症。

1.5 疗效标准［2］治愈：症状消失，裂口愈合。好转：症状改善，裂口或创面缩小。未愈：症状无改善，裂口无变化。

1.6 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示， 采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 见表1。结果示两组疗效相近（P＞0.05）。

表1 两组疗效比较（n）

2.2 两组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间为 9～17 d，平均（13.40±2.06） d。 对照组为 16～30 d，平均（21.08±3.15）d，治疗组明显短于对照组（P＜0.01）。

2.3 两组术后主要并发症比较 见表2。治疗组术后肛门疼痛、便血的改善明显优于对照组（P＜0.05）；两组肛缘水肿情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组术后主要并发症比较（n）

2.4 两组随访情况比较 随访3～6个月，两组患者术后均无肛门狭窄及复发；治疗组无肛门潮湿及锁孔畸形形成，对照组中有6例出现肛门潮湿及锁孔畸形，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

目前内括约肌切断术为公认的治疗陈旧性肛裂的“金标准”手术方式［5］。传统的后位内括约肌切断术愈合后肛管后壁形成瘢痕后留有纵沟，肛门锁孔畸形、创面愈合迟缓、肛门渗液、排气失禁和粪便污染等发病率较高；侧位内括约肌切断术出血渗血可能性较大，容易形成皮下血肿，且不能一并切除后侧的哨兵痔、肥大肛乳头等并发病［6］。而后侧位内括约肌切断术则吸收了后位和侧位内括约肌切断术的优点，避开了后正中线处括约肌局部缺血区，血供充分，创面愈合亦能加快，可避免肛门锁孔畸形、肛门溢液等并发症的发生；又有利于同时切除肥大肛乳头及哨兵痔［7］。

临床上观察发现陈旧性肛裂溃疡一般并不到达齿线,而是位于肛缘与齿线之间，纤维化改变对齿线处黏膜及此处的内括约肌影响不大［3］。故李二建［3］主张在术中保留齿状线下约0.3 cm的肛管移行区（ATZ）上皮及部分内括约肌纤维,这样当液体通过时,刺激ATZ上皮引起内括约肌收缩,肛门液体节制功能使肛门保持严密的闭合状态,从而达到了防止组织肠液外溢、锁孔畸形等并发症的发生。治疗组在齿线下0.3 cm以下切断内括约肌，手术时没有损伤齿线及减少了对ATZ上皮的损伤，保留完整的齿线及部分ATZ上皮使患者的生理解剖功能更接近正常，鉴别直肠内容物及排便感觉良好，控制肠液及大便的功能基本上没有影响，因此术后无感觉性大便失禁、肛门溢液、锁孔畸形、肛门潮湿等并发症发生。

临床观察结果表明,后侧切保留齿线术治疗陈旧性肛裂比后位内括约肌切断术术后创面愈合时间明显缩短，无锁孔畸形、肛门潮湿等并发症发生，可减轻患者痛苦，降低医疗费用，值得进一步研究。

［1］张书信.肛裂治疗策略的新方向［J］.中国肛肠病杂志，2005，25（9）：42-45.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：132.

［3］李二建.齿状线微创术治疗Ⅲ期肛裂的临床观察［J］.河南外科学杂志，2009，15（6）：69.

［4］彭军良，姚向阳，沈冬晓.敛痔散外敷治疗混合痔外剥内扎术后 150 例临床观察［J］.上海中医药杂志，2011，45（7）：55-57.

［5］王振宜.开放式和闭合式侧方内括约肌切开术治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究［J］.中国实用外科杂志，2004，24（12）：726.

［6］王真权，王世霞.内括约肌切断位置对陈旧性肛裂疗效影响的临床研究［J］.中国肛肠病杂志，2008，28（2）：32-34.

［7］唐瑞春.后侧位内括约肌切开加双创缘结扎术治疗Ⅲ期肛裂［J］.内蒙古中医药，2009，28（2）：102-103.