低位直肠癌的治疗与影像学检查的应用研究

刘 健 梁京印

1.山东省兖州市铁路医院外科，山东兖州 272100；2. 山东省兖州市铁路医院影像科，山东兖州 272100

直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第2位[1]。目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，但手术切除依然是直肠癌的主要治疗方法，外科治疗的好坏直接影响患者的长期生存和生活质量。笔者所在医院自2008年1月1日～2011年6月31日共完成直肠癌手术86例，现将相关治疗经验以及影像学检查对照报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共86例，其中男59例，女27例；年龄41～76岁，平均（55.0±1.5）岁；临床症状主要有：72例患者便血，65例大便习惯改变，57例有肛门下坠感，同时伴排便不净、腹痛、体重减轻等症状；病程半个月～2年不等。上述86例患者均进行螺旋CT扫描检查，并接受了手术治疗。

1.2 治疗及检查方法

1.2.1 手术治疗方式 本组病例均采用气管内插管全麻，患者采取头低足高的截石位，在左下腹旁正中切口进腹，保护创面，洗手探查腹内脏器无明显转移后，在肠系膜下动脉根部再行切断血管及系膜，沿着腹部和盆腔大血管外膜进一步清除血管外脂肪淋巴组织，在直视下切除直肠系膜，后壁至尾骨尖下，前壁至前列腺或阴道l/2以下，并在肿瘤的下方3 cm处用荷包钳夹闭直肠并切断，近端乙状结肠用吻合器收紧，再经肛门导入圆形吻合器至直肠闭合端，行直肠乙状结肠吻合，并用加入5 Fu的蒸馏水冲洗盆腔，在盆底吻合口下方放置双套管1根，然后依次缝合切口。

1.2.2 影像检查方法 仪器：Prospeed AI（ 美国GE公司）CT扫描仪，患者在检查当日禁食，检查前2 h饮用2%～3%泛影葡胺稀释液500～1 000 mL充盈肠道进行清洁灌肠。扫描前再行2%～3%泛影葡胺稀释液400～500 mL充分充盈直肠，肌注15～20 mg 的654-2针。扫描方法：扫描条件设定为120 kV，120～ 140 mA，矩 阵 512×512，层 厚 5 mm 或 10 mm，pich 1.0，采用仰卧位对患者扫描；增强扫描的病例，经肘静脉团注80～100 mL的非离子型碘造影剂碘海醇，速率2.5～3 mL/s，延迟时间60～90 s。扫描范围自两侧髂嵴连线以下至盆腔肛缘水平。在观察直肠周边脂肪时采用脂肪窗，WW：-30，WW：300。

2 结果

2.1 病理结果

所有患者病理检查均为腺癌，86例患者中管状腺癌共51例，乳头状腺癌共25例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌3例。区域淋巴结转移32例。

2.2 临床治疗结果

术中均使用吻合器断端吻合，手术过程顺利，术中出血量约120～200 mL。手术过程顺利，86例患者全部康复出院。术后进行随访，患者均恢复了排便控制功能，无吻合口瘘等严重并发症发生，患者生活质量良好。

2.3 影像检查表现

2.3.1 肠管的改变 表现为直肠局部管壁不均匀增厚、肠腔狭窄、管壁僵硬，其中75例患者可见有软组织肿块，呈偏心性分叶状或不规则形，癌肿浸润肠管长度不等，约2.7～14.0 cm。病灶密度不匀，增强扫描可见增厚的肠壁及软组织肿块呈不均匀强化，强化程度CT值约增加15～60 Hu，较大肿块内且可见低密度坏死无强化区。详见图1、2。

图1 CT平扫示局部肠管壁不规则形增厚并部分狭窄，手术病理为管状腺癌

图2 碘剂保留灌肠并CT增强扫描示局部充盈缺损及强化的软组织肿块， 手术病理为管状腺癌

2.3.2 直肠周边的改变 表现为直肠周边脂肪间隙模糊，脂肪密度增高，本组56例呈斑片状及条状。

2.3.3 周围器官受累情况 骶骨破坏1例，直肠后缘与骶骨之间可见有软组织肿块，与骶骨紧贴，轮廓不规则，并有局部骶骨骨质破坏；子宫颈受累2例，直肠子宫之间脂肪间隙消失，界限模糊不清。

2.3.4 区域淋巴结肿大 本组中发现区域淋巴结肿大24例，其中盆壁20例，肠系膜8例，腹股沟3例。肿大淋巴结最大者直径约3.5 cm，增强扫描显示轻度至中度强化。

3 讨论

低位直肠癌是指位于肛直肠环至腹膜返折平面（相当于距肛缘 5～8 cm 处）的病变[2]，其发病率呈上升趋势。外科手术是其主要治疗手段，特别近年来，人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向兼顾保全功能。随着螺旋CT的广泛应用，传统的直肠指检、结肠镜和钡剂双对比灌肠造影为其重要检查手段的同时，直肠癌的影像学检查诊断以及对其治疗的指导作用也越来越受到重视。

随着弧形切割闭合器和吻合器在基层医院的广泛应用，保肛手术比例明显增加[3]。近年来，保肛手术术式的发展，术后局部复发率的显著降低，保肛手术深入人心，患者的实际生活质量得到了明显改善，当前人们更期待着保肛手术比率进一步增加和总体疗效能有更大的提高。影像检查对直肠癌的术式选择及预后具有非常重要的意义，局部管壁的增厚是最常见的CT征象，可呈环形或半环形或不规则形，肠腔部分狭窄或环形狭窄，肠管壁僵硬；其次可见软组织肿块，呈偏心性分叶状或不规则形，可向腔内或腔内外突出。

本研究中86例表现为直肠局部管壁不均匀增厚，其中75例患者可见软组织肿块。增强扫描可见增厚的肠壁及软组织肿块呈不均匀强化，强化程度CT值约增加15～60 Hu，较大肿块内且可见低密度坏死无强化区。当肿瘤逐渐浸润超过浆膜层，浆膜面毛糙、直肠周边脂肪间隙模糊，脂肪密度增高，有56例呈斑片状及条状。通过影像检查，进一步指导确定低位直肠癌保肛手术的进行。低位直肠癌有较高的局部复发率，但对于低位直肠癌保肛术后的复发采取以手术为主的综合治疗仍然可以得到理想的效果。只要患者全身状况及局部条件允许，应积极采取以手术治疗为主，辅以放疗、化疗的综合性治疗措施，可延长患者的生存期限以及提高生活质量。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：515.

[2] 雷文章，程中，赵高平.保留肛门的扩大根治术在低位直肠癌中的应用[J].局解手术学杂志，2004，13（4）：225-227.

[3] 张发明，曾庆良，潘奕，等.双吻合技术在中低位直肠癌保肛手术中的临床应用[J].中国现代普通外科进展，2008，11（1）：32-35.

[4] 潘义生， 万远廉， 刘玉村， 等.全盆腔脏器切除术治疗直肠癌术后盆腔局部复发 [J].中华普通外科杂志，2005，20（6）：329-331.