经呼吸机呼出潮气量快速判定气管插管成功率

周 羽

深圳市宝安区观澜人民医院重症医学科，广东深圳 518110

在机械通气中为判断气管插管的成功性及确定插管位置，通常观察导管插入气管后的几个重要征象：（1）通过按压胸廓时能从气管导管听到气流排出插管；（2）呼气时导管管壁出现雾气，吸气时消失；（3）控制呼吸时胸廓均匀起伏，胃无充气膨胀、无气过水声，双肺听到呼吸音；（4）监护仪上可见氧饱和度良好及二氧化碳呼吸波，尤其以后者更为重要。在ICU紧急快速经口气管插管或盲插或困难气管插管在判定是否在气道内，笔者所在医院选择一种简单快速的判定方法，即插管后迅速将插管气囊注饱和空气后，接床旁备用呼吸机查看呼吸机呼出潮气量，通过检测呼出潮气量判断气管插管结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月～2011年8月笔者所在医院收治的200名急、慢性呼吸衰竭患者，其中男128例，女72例，年龄18～89岁，平均（48.2±1.2）岁。引起呼吸衰竭的原因有：慢性阻塞性肺病10例，急性呼吸窘迫综合征45例，消化道出血者3例，严重外伤119例，脑干出血13例，重症哮喘10例。排除机械通气前[1]血流动力学不稳定者、心肌梗死并发呼吸衰竭者、肺大泡呼吸衰竭者、窒息性呼吸衰竭者、严重咯血、张力性气胸者；排除呼吸机管道漏气、脱落、气管插管套囊充气不足或破裂。根据首次插管结果，成功组100例，失败组100例。

1.2 方法

（1）仪器选取：选用泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司生产的医用气管插管，直径为7.0～8.5 mm；选用PB760/PB840呼吸机；选择日本Olympus公司生产的CLK-4纤维支气管镜；德国飞利浦公司生产的MP5，MP20监护仪。（2）所有患者取平卧位预充氧，正常气道，神志清醒者采用全麻诱导，困难气道清醒者选表面麻醉。经口腔插管者：使患者头向后仰，左手持喉镜，右手提起下颌，沿右口角将喉镜送入舌根与会厌之间，露出声门后右手将导管推入气管。经鼻腔插管者：用插管钳夹住导管前段送进气管。困难气道者：使用喉罩，或纤维光镜引导插管。插管深度：男22～23 cm，女20～21 cm。

1.3 呼吸机调节

呼吸模式为SIMV，通气频率设定为12～20次/min，呼吸比为1：1.5～1：2.5，潮气量设定为6～10 mL/kg，氧气浓度设定为40%～100%。

1.4 插管后监测指标

插管后迅速将插管气囊注饱和空气后，接床旁备用呼吸机查看呼吸机呼出潮气量（VT），另外于插管后30 min内动态监测呼吸频率（RR），通气量（VE），血氧饱和度（SpO2），呼气末二氧化碳浓度（ETCO2）

1.5 气管插管成功的征象[2]

双肺呼吸音，胃内无呼吸音，胃无充气，胸廓起伏正常，呼气时导管管壁有雾气，吸气时消失，按压胸廓时可听到气流从导管流出，肉眼可见导管在声带之间，纤维气管镜见气管环与隆突，二氧化碳呼吸波平稳。

1.6 统计学处理

Excel建立数据库，采用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料以（x ± s）表示，采用t检验。计数资料采用率表示，进行x2检验。等级资料，采用非参数检验分析（Z检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）VT值比较：两组VT于第1分钟起观察到与插管前的差异性，成功组较失败组VT高（P＜0.05），其中95例患者VT值高于设定值的85%，5例重症哮喘患者VT值远低于设定值，但最终经纤支镜验证，导管在气管内；（2）ETCO2结果：插管后1 min观察到两组同插管前比较均发生了变化，且两组间各不相同（P＜ 0.05）；（3）SpO2比较：相较于 ETCO2和 VT，SpO2晚5 min监测到成功组与失败组差异有统计学意义（P＜0.05）；（4）呼吸频率（RR），通气量（VE）结果：两组VE、RR出现差异时刻各不一致，但插管后5 min成功组的VE较失败组低（P＜0.05），两组RR值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

3 结论

对于呼吸衰竭需要进行机械通气的患者，在判断呼吸通道建立成功的方式中首先以纤维支气管镜作为成功的金标准[3]，虽然这种检验方法含金量很高，但不一定每次都能通过此方法判定，其主要适用于气道评级较高的或困难插管时。另外临床专家总结出最经典的方法即采用听诊器确认通过听双肺尖在机械通气或人工辅助呼吸状态下是否有第一呼吸音，以及第二呼吸音是否对称，只要上述两项答案是肯定的，即可确认气管导管肯定在气管内[4]。还可以依据经验性方法，即在连接呼吸机机械通气或辅助呼吸时可以发现导管有一层白雾，此所谓气体液化现象，通过此法可以间接说明气管导管存在有效的通气[5]。还有一种最直观的方法，是在正确插管状态下，当在辅助呼吸状态或机械通气时患者双侧胸廓会起伏，并且起伏是对称的便可认定为插管成功，当不对称时怀疑气管导管插进单侧支气管的可能性[6]。这些方法中最精确的就是以呼吸末二氧化碳波形和气道压力波形为判定标准，当监视屏上显示规则的呼吸末二氧化碳波形和规则的气道压波形能很好的确认插管顺利，但气管插管失败后，上述指标的变化差异较大，倘若导管进入胃中，ETCO2为0，且波形消失。也可以出现胃内产生或压入胃内的ETCO2出现假阳性图形，但该图形不规则，读数低。

表1 两组患者基本情况（x ± s）

表2 两组患者插管后5 min内相关指数比较（x ± s）

笔者在传统方法判定插管成功率的基础上发现呼吸机呼出潮气量可以作为另一种简单快速的判定方法，通过本组首次气管插管成功的100例，其中95例患者插管后呼出潮气量高于设定值的85%，但有5例重症哮喘患者呼出潮气量为0～150 mL，但经纤支镜检查证实在气道内，此处应当注意在运用此项指标进行判定时须排除原发或继发重症哮喘患者及一侧肺叶切除患者。在观察呼吸机功能的其他参数时可以发现，与VT、ETCO2的敏感性相当，皆可以于插管后1 min内迅速监测出患者呼吸功能的变化，较SpO2更直接迅速，较VE、RR更为准确。

综上所述，机械通气患者可在应用ETCO2确认插管是否顺利的同时结合参考呼出潮气量，可以更全面、及时、准确的预测呼吸机气管插管的成功率。

[1] 刘麒麟，张中伟，杨龙，等.机械通气患者目标潮气量与呼出潮气量差异的探讨 [J].中国医疗器械杂志，2006，30（6）：457-458.

[2] 孙甲君，杨茂梧，王长辉，等.低牵张通气策略救治急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].中国危重病急救医学，2009，21（10）：609-612.

[3] 郭丹，高虹，李洋，等.呼吸机质量检测和风险评估的研究与实践[J].医疗卫生装备，2010，31（10）：134-135.

[4] 李燕，代志刚，张示杰，等.持续呼气末二氧化碳分压与动脉二氧化碳分压相互的关系[J].石河子大学学报（自然科学版），2010，28（1）：76-78.

[5] 张小平，蒲国华，李汉增，等.持续呼气末二氧化碳分压与动脉二氧化碳分压相互关系的观察[J].中国综合临床，2001，17（12）：942-943.