改良简易型胃肠旁路术治疗2型糖尿病1年疗效观察

覃宗升 钟 玳 黄 涛 白慧华 廖小萍

武警广西总队医院内分泌诊疗中心，广西南宁 530002

20世纪50年代开始使用外科手术治疗病态肥胖，至80年代一些外科医生观察到胃肠旁路手术后随着体重的下降肥胖患者的各种并发病，如2型糖尿病、高血压、高脂血症等得到不同程度的缓解甚至治愈，随后的研究发现对于非病态肥胖的患者也有较好的效果。改良简易型胃肠旁路术[1]是一种较新的手术，与其他的旁路手术比较，手术效果相当而手术时间较短、术后并发症减少。2010年8月～2010年11月笔者所在医院内分泌诊疗中心为34例治疗2型糖尿病患者施行了此手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例患者全部符合1999年WHO的2型糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1 mmol/L；其中男19例，女15例；年龄26～69岁，平均（52.4±9.6）岁。体重指数（BMI）24.0 ～ 37.9 kg/m2，平均（28.3±3.4）kg/m2。患者临床确诊为2型糖尿病的时间为6个月～16年，平均（6.7±5.5）年。合并高脂血症23例（67.6%）、高血压19例（55.9%）、脂肪肝18例（52.9%）、糖尿病周围神经病变12例（35.3%）、糖尿病肾病10例（29.4%）、糖尿病视网膜病变6例（17.6%）、糖尿病皮肤病变3例（8.8%）、高尿酸血症2例（5.9%）、关节疼痛2例（5.9%）、呼吸睡眠暂停1例（2.9%）。术前使用胰岛素控制血糖19例（55.9%），使用口服降糖药控制血糖15例（44.1%）。全部患者术前空腹C肽≥正常值，均无腹部外科手术禁忌证，自愿接受改良简易型胃肠旁路术并签署知情同意书。

1.2 手术方法

上腹正中切口入腹，适当游离胃大弯，距离胃食管交接的左侧用直线缝合器平行胃小弯将胃纵向缝合，胃角处用直线缝合器垂直将胃横向缝合，将胃分隔为近、远2个囊腔，近端胃囊容积约80～120 mL。距屈氏韧带100～200 cm处将空肠提起与近端胃囊吻合，胃肠吻合口下行小肠侧侧吻合。

1.3 检测指标及疗效判定

采集术前及术后12个月患者的静脉血液，检测空腹血糖（CFPG）、餐后 2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1C），测量体重计算体重指数。糖尿病治愈标准为停用降糖药物血糖值小于1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准的血糖值，好转标准为血糖值＜（术前血糖值-治愈标准值）/2。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

本组患者均顺利完成手术。术后住院时间6～16 d，平均（8.5±5.3）d。术后无死亡病例，患者未发生肺栓塞、吻合口漏、吻合口出血等严重并发症；术后6例患者（17.6%）发生次要并发症，其中3例发生胃肠吻合口溃疡、2例术后出现频繁腹泻、1例出现低蛋白血症、1例轻度贫血、1例发生脱发，均经药物治疗后症状逐渐缓解；1例发生粘连性肠梗阻，经保守治疗缓解；1例发生切口脂肪液化，切口延期愈合。

2.2 术后疗效

34例患者均获1年以上随访，术后BMI 19.2～30.4 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2，体重指数平均下降了21.3%。30例（88.2%）患者1年内达到治愈标准，4例（11.8%）患者达到好转标准，有效率100%。

术后6个月内，术前并存的高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在术后明显下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢复正常；伴随的脂肪肝、周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、高尿酸血症、关节疼痛、皮炎、呼吸睡眠暂停等并发症亦明显好转或恢复正常。

2.3 各指标检测结果

与术前比较，术后1年患者的各指标均明显好转。见表l。

表1 手术前后FPG、2 hPG、HbAIC、BMI变化情况（x ± s）

3 讨论

胃肠旁路手术治疗2型糖尿病是当前的研究热点，但机制尚未完全清楚。目前主要有两种假说：（1）前肠理论（foregut hypothesis）认为，胃肠旁路手术后营养物质避开了对胃大弯、十二指肠及空肠上段的刺激，减少“胰岛素抵抗因子”如生长激素释放多肽（ghrelin）、抑胃肽（gastric independent petide，GIP）等的释放，从而减轻或消除胰岛素抵抗；（2）后肠道理论（hindgut hypothesis）认为，术后未完全消化的食物提前到达后肠，诱导肠源内分泌激素如胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide，GLP-1）、肽 YY（peptide YY，PYY）等的合成和 /或分泌增多，从而增加胰岛素的分泌和敏感性，此外还能使胰岛细胞增殖，减少凋亡[3-6]。

胃肠旁路手术对于肥胖及2型糖尿病等代谢性疾病有较好的治疗效果。2001年Rutledge[2]首先报道了使用腹腔镜迷你胃肠旁路手术（laparoscopic mini-gastric bypass，LMGBP）治疗病态肥胖，手术效果与Roux-en-Y胃旁路术相当，而术后并发症减少。2005年Rutledge等[7]对2 410例LMGBP治疗病态性肥胖患者进行了6年的随访，结果显示：1年内平均减重59 kg（平均多余体重减少80%）、糖尿病治愈率83%、高血压治愈率80%、高胆固醇血症89%；30 d内死亡率0.08%、手术并发症发生率5.9%、消化不良和吻合口溃疡发生率5.6%，缺铁性贫血发生率4.9%、营养不良发生率1.1%。李威杰等[8]在体质指数≤35 kg/m2非病态性肥胖患者组也取得了较好的结果效果。

本研究结果显示，患者术后1年平均体重指数由28.3 kg/m2下降至22.3kg/m2，体重指数平均下降了21.3%；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白亦较术前明显降低。术后1年糖尿病的治愈率达88.2%，好转率达11.8%，有效率100%。术后6个月内，术前并存的高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在术后明显下降，高密度脂蛋白上升，部分患者恢复正常；伴随的脂肪肝、周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、高尿酸血症、关节疼痛、皮炎、呼吸睡眠暂停等并发症亦明显好转或恢复正常。说明改良简易型胃肠旁路手术对2型糖尿病及合并的代谢性疾病有较好的治疗效果。当然，本研究显示在良好的治疗效果的同时也存在着吻合口溃疡、贫血、腹泻及营养不良等并发症。

由于发病率和死亡率的不断增加，糖尿病已经成为一种严重影响人们身心健康的流行病。胃肠旁路术在国外病态肥胖的外科治疗中已被广泛接受，近年在治疗糖尿病及合并的代谢性疾病有良好疗效而作为胃肠道代谢手术也逐渐被认同[9]。胃肠旁路手术也可能导致蛋白营养不良以及铁、钙和维生素等的吸收不良，因此术后需要对患者精心随访，定期进行各项相关化验检查，及时补充维生素和微量元素，这样可以避免出现明显的营养不良及维生素、微量元素的代谢障碍。

[1] 郑成竹，丁丹.中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：54-58.

[2] Rutledge R.The mini-gastric bypass：experience with the first 1274 cases[J].Obes Surg，2001，11（3）：276-280.

[3] Pories WJ，Albrecht RJ.Etiology of Type II Diabetes Mellitus: Role of the Foregut[J].World J Surg，2001，25（4）：527-537.

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[5] Tritos NA，Mun E，Bertkau A，et al.Serum ghrelin levels in response to glucose load in obese subjects post- gastric bypass surgery[J].Obes Res，2003，126（11）：919-924.

[6] Patriti A，Aisa M C，Annetti C，et al.How the hindgut can cure type 2 diabetes.Ileal transposition improves glucose metabolism and beta-cell function in gotokakizaki rats through an enhanced proglucagon gene expression and L-cell number[J].Surgery. 2007，142（1）：74-85.

[7] Rutledge R，Walsh T.Continued excellent results with the mini-gastric bypass by laparoscopy : six-year study in 2410 patients[J].Obes Surg，2005，15（3）：1304-1308.

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