两组内固定方法治疗创伤性浮肘的生物力学分析和疗效对比

张卫东 赵万德 贾莉婷 王 鹏 张 展

1 郑州大学第三附属医院，河南郑州 450052 2 河南省现代医学研究院中医院，河南郑州 450006

创伤性浮肘是指高能量的暴力所致同侧肱骨和尺桡骨同时骨折所形成的连枷肘，损伤后肘部游离浮动，上下骨折部处于极不稳定状态。治疗上具有一定难度，容易造成关节僵硬、骨折不愈合等。本文就2008年3月至2010年8月收治的25例此类患者，采用两组不同的内固定方法，结合生物力学探讨，将治疗结果报道如下。

1 临床资料

25例患者，其中男16例，女9例，年龄21～57岁，平均33岁。左侧11例，右侧14例。致伤原因：机器绞伤11例，车祸伤6例，挤压伤4例，高处坠落伤4例。合并伤：休克2例；开放性损伤5例，其中血管损伤2例（肱动脉损伤1例和桡动脉损伤1例），神经损伤3例（均为桡神经损伤）；合并其它部位骨折5例。临床分组：A组13例（男9例，女4例），B组12例（男7例，女5例），其中合并伤中休克2例、血管损伤2例分别均匀纳入两组中，神经损伤3例中2例纳入A组、1例纳入B组。

2 治疗方法

首先处理危及生命的合并伤，如休克等。开放性骨折彻底清创。合并血管、神经损伤者在骨折固定后Ⅰ期探查，2例主要血管损伤行血管探查修复术，3例桡神经损伤行探查松解术，1例因抢救生命和纠正休克于伤后7d行内固定，其余病例均在伤后3～18h内手术治疗。

2.1 手术方法采用郑州联合新科技术有限公司提供的肱骨交锁髓内钉、肱骨尺桡骨齿式拱形加压接骨钛板（以下简称接骨板）作内固定物。对于肱骨骨折，A组采用交锁髓内钉内固定，B组均采用接骨板内固定。交锁髓内钉内固定方法：术前根据X线正侧位片来评估肱骨交锁髓内钉的直径与长度。在臂丛神经阻滞麻醉下，一般采用顺行插入技术，作肩峰前切口，顺三角肌纤维方向劈开三角肌。于大结节内侧1cm处，顺纤维方向切开旋转肩袖开一骨窗；插入导针，骨折闭合复位后，将导针插入远端髓腔内，扩髓至合适直径，将髓内针打入髓腔。肱骨近端螺钉锁定通过瞄准器来完成，远端锁定需在C型臂X线机下进行。B组则使用常规方法作肱骨骨折切复接骨板内固定。对于尺桡骨骨折，两组均采用接骨板内固定：多经后侧途径将桡、尺骨部分别显露，首选短6孔或4孔接骨板固定。

2.2 术后处理根据骨折和固定情况选择使用石膏等外固定，时间均＜3周。术后即行手腕部主动性功能锻练，术后12d活动肩关节，术后2～3周可进行肘关节屈伸锻炼。若摄片显示骨折处有部分骨痂形成，可适当作CPM被动练习及上肢关节锻练。

3 结果

3.1 疗效评定标准根据 Anderson疗效评价[1]分级。优：愈合，肘关节的伸/屈活动范围丢失＜10%以及前臂旋转丢失＜25%。良：愈合，肘关节的伸/屈活动范围丢失＜20%以及前臂旋转丢失＜50%。可：肘关节的伸/屈活动范围丢失＞30%以及前臂旋转丢失＞50%。差：畸形愈合或不愈合，关节功能丧失。

3.2 治疗结果所有的患者进行 12～18个月的随访和追踪，全部进入结果分析，无脱失。按照上述评定标准结果如下：A组中优7例，良5例，可1例，差0例，均骨性愈合，未发现髓内钉及接骨板断裂及松动。肩、肘、腕关节功能及前臂旋转功能基本恢复，仅1例患者肘关节的屈曲活动范围丢失＞30%；B组中优4例，良3例，可4例，差1例。其中2例患者肘关节的伸/屈活动范围丢失＞30%，2例前臂旋转丢失＞50%，1例骨折不愈合。两组间评分结果经χ2检验有统计学差异（χ2﹦3.95，P＜0.05）。

表1 两组患者疗效比较[n(%)]

4 讨论

4.1 受伤机制随着社会机械化的大力普及，创伤性浮肘逐渐增多。本研究中患者多为机器绞伤（11例），不慎将手臂卷入机器皮带轮内，先造成前臂尺桡骨骨折，骨折多为螺旋形。扭转暴力继续发展，传达到上臂时，再引起肱骨干骨折，骨折类型多为不稳定性；同时部分患者（3例）出现桡神经损伤。10例患者因车祸伤和挤压伤，直接暴力作用于肘外侧，加之应力所产生的上肢移动、变化，同时造成肱骨髁上骨折并引起前臂近端双骨折或孟氏骨折。高处坠落伤4例，其机理是手掌先着地，肘部多呈伸直位，身体重力与地面形成相互反作用力，前臂与上臂几乎位于同一轴线上，形成对患肢的挤压力，导致肱骨和尺桡骨骨折，常为上肢骨的结构或力学上较为脆弱之处。

从移位特点来看，肱骨干骨折线大多在三角肌止点以下，近折段受三角肌牵拉而向前、外移位，远折段受肱二头肌、肱三头肌牵拉向上移位（主要为侧方移位和重叠移位）。而尺桡骨骨折在其全长都有发生。桡骨上段骨折，骨折线位于旋前圆肌止点以上时，近折段受肱二头肌及旋后肌牵拉而屈曲、旋后，远折段受旋前圆肌及旋前方肌牵拉而旋前。桡骨下段骨折，骨折线位于旋前圆肌止点以下，近折段因旋后肌和旋前圆肌的牵拉力相抵消而处于中立位。远折段受旋前方肌的牵拉而旋前[2]。

4.2 两组内固定方法的生物力学分析浮肘治疗的关键是要改善肘关节的功能，既要促进骨折愈合，又要保持肘关节的活动度，恢复患肢的日常生话能力。而浮肘所致肘关节的浮动游离，使上下骨折端均处于不稳定状态。由于浮动的两端对骨折处施加的剪切应力较大，若无坚强的内固定，早期的功能锻练将失去支点的支撑，骨折难以愈合[3]。两组方法均获得了坚强内固定，达到了稳定骨折的目的。但从生物力学角度分析，A组肱骨采用交锁髓内钉固定，具有以下优点：①对骨折端干扰小，废用性骨质疏松率低；具有更好的轴向和旋转固定作用。实验表明，固定锁钉可使旋转刚度增大4倍，即使在扭转和挤压上增加200kg的负荷，也不影响骨折固定的稳定性。轴向不稳定骨折和粉碎骨折也可以用交锁髓内钉治疗，且髓内钉属弹性固定，骨折端有微动，刺激骨痂生长快、质量高[4]。②交锁髓内钉还符合生物学固定的要求。属于对称的中心固定，不同于接骨板的偏心固定，而且是应力分担装置，在骨组织与髓钉之间呈均匀弹性应力分布，所受弯曲应力几乎为零，将接骨板带来的应力遮挡减少到最低。近端和远端均有锁钉，可以静力固定，骨折端均匀承受轴向应力，不影响骨折的生长[5]。③交锁髓内钉固定具有出血少、创伤小，不破坏骨折处骨膜血运的特点，尤其是浮肘患者软组织损伤重，交锁髓内钉固定可早期手术固定，有利于肢体肿胀消退和功能恢复。

而肱骨骨折的接骨板内固定治疗，虽具有复位准确、固定牢固等优点，但需要广泛剥离组织，创伤大，直接影响骨折部位血运，容易造成骨折处迟缓愈合；从生物力学影响来看，由于接骨板承受应力过大，骨断端的活动无法控制，则会不断发生骨坏死和骨吸收，形成骨不连，而且应力遮挡作用也大，导致固定段发生骨质疏松。曾有实验证明：接骨板两端截面弹性模量或刚度明显大于骨质，在中央和两端的应力集中甚为明显，故能造成接骨板弯曲断裂甚至再骨折[6]。

由于前臂功能复杂而重要，尤其是其所具有的旋转功能，需要保持骨折端良好的复位，力争达到解剖复位，无旋转及短缩移位。而从前述移位特点分析，尺桡骨骨折后都会伴有旋转移位，基于解剖及生物力学原因，我们均选择了接骨板作内固定。

4.3 创伤性浮肘治疗方法的优化与选择结合浮肘的受伤机制、移位特点、内固定物的生物力学分析等，我们认为：浮肘损伤治疗前需详细询问病史，在优先处理危及生命的合并创伤和并发症的基础上，选择切实可行的手术方法，主张施行切开复位内固定，以简化一肢多发骨折治疗上的矛盾。对于前臂尺桡骨骨折，我们原则上采用双接骨板作坚强内固定，可早期恢复前臂功能。而对于肱骨干骨折，接骨板内固定是传统而经典的治疗方法，是手术治疗骨折的金标准，但存在加重损伤及内固定应力遮挡等问题，而交锁髓内钉在此方面能使手术方法得到一定程度的改进，故我们主张在具备条件的医院，可考虑行交锁髓内钉治疗。当然由于创伤性浮肘相对少见，收集病例不多，交锁髓内钉较接骨板治疗优越性还需进一步研究和总结。

此外两组方法固定时均先固定肱骨，使近端成为一体，再固定前臂。术后早期应用CPM，加强各个关节的功能锻炼，减少关节内粘连，避免关节囊、韧带挛缩造成关节僵硬。在整个治疗过程中，各种固定和治疗方法相互协调，才能作到上臂及前臂的骨折有效固定，使患肢功能得到最大程度的恢复。

[1]刘云鹏,刘忻.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:207.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2010:415-447.

[3]潘俊,杨惠林,王根林.浮肘损伤研究的进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(9):864.

[4]姜朝来,安智全.髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(22):4121.

[5]徐永宁,罗飞,万忠,等.AO钢板与交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效评价[J].医学综述,2009,15(9):1437.

[6]张树桧,王新华,杜茂信.骨折生物力学治疗学[M].北京:中国科学技术出版社,2001:41-42.