1例妊娠合并HIV致肾病综合征的临床观察与防治探讨

王智凤

获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，简称艾滋病，是由人体免疫缺陷病毒(human immune deficiency virus，HIV)感染引起的性传播疾病。HIV近年在我国发病率明显上升，孕妇一旦感染，若得不到及时治疗可致孕中后期更容易出现各种并发症。HIV可通过垂直传播(母婴传播)使胎儿被传染，且母婴可相互影响，包括HIV感染进程和妊娠结局等。本病例是作者在临床工作20年中见到的第1例因未做产前预防和检查致妊娠合并HIV，继发肾病综合征最终导致早产的案例。笔者认为此病例对当今的母婴保健及优生优育工作有一定参考和分析价值，现具体报道如下。

1 临床资料

1.1 主诉与现病史 患者，25岁，平时月经规律，末次月经:2009年9月17日，孕35+5周，因“腹痛伴阴道流液流血及全身浮肿、外阴肿大”于2010年5月9日来我院就诊。否认药物过敏史和家族遗传史。家属称其是HIV患者。生命体征:体温 36.1℃，血压 170/110 mmHg，脉搏 64次/min，呼吸 16次/min。体格检查:全身浮肿，双下肢尤甚，双侧大阴唇肿大、质硬，压痛阳性;阵发性腹痛5 h，阴道较大量流液6 h，伴有少量流血，胎心:168次/min，胎动频繁。辅助检查:产科超声示:胎儿发育迟缓;血常规提示血小板减少;肝功能:低密度脂蛋白胆固醇

5.1 mmol;尿常规示:蛋白尿(++++)，潜血(++)，管型尿(+)，肉眼血尿，镜检满视野红细胞。主要相关免疫学检查结果见表1。相关病毒检查示:梅毒(RPR)阴性，衣原体、支原体、淋球菌均为阴性，尖锐湿疣(HPV)阴性，巨细胞病毒阴性。

表1 主要相关免疫学检查结果

1.2 诊断 妊娠合并HIV继发肾病综合征、早产。

1.3 治疗 因考虑胎儿出生后可能被传染HIV，故建议用奇多夫定(ZDV)防治。具体方案:产时:首次2 mg/kg静脉注射，后1 mg/(kg.h)直至分娩。产后:2 mg/kg ZDV 1次/6 h，直至产后6周。

孕妇腹痛加剧，胎儿胎心快，胎动频繁，胎心监护提示胎儿宫内储备功能严重下降，宫内环境恶化，且患者有血小板减少，外阴水肿，胎膜早破等一系列早产征兆，故应立即住院行剖宫产终止妊娠。同时对肾病综合征等进行对症治疗，术中另采取脐带血行相关免疫学因子检查，各项结果均为正常，新生儿出生后未见异常反应。产妇术中术后病情稳定。

1.4 预后 现随诊1年多，新生儿各项发育指标正常，未被传染。产妇除HIV(+)外其余各项指标基本正常。

2 讨论

HIV一般存在于感染者的体液，如血液、阴道分泌物、泪液、尿液、乳汁、脑脊液中。据报道，HIV感染者中有18%为妇女，近年来受感染妇女人数急剧上升，其中85%为生育年龄的妇女。HIV能通过胎盘传染给胎儿或分娩时经软产道或出生后经母乳喂养感染新生儿［1］。

2.1 对孕期合并或感染HIV的预防

2.1.1 孕期保健 为每一位孕妇提供HIV检测和咨询服务，及时发现孕产妇HIV感染，已成为预防HIV母婴传播，减少儿童艾滋病发生的重要措施之一。对于已感染HIV的孕妇应提供充分的医学咨询，包括解释检测结果、预防HIV传播和改变危险行为的信息、孕产期保健、预防HIV母婴传播干预措施、转介服务等指导，使患者了解HIV可在妊娠期传给胎儿。但避免偏重于强调传播的可能性或干预措施的有效性，应使感染者在真正掌握所有信息的基础上，根据自身的情况，理性、自主的选择妊娠结局［2］。

2.1.2 分娩期保健(倡导住院分娩) 使孕产妇及家属了解住院分娩对保护母婴安全的作用，并可提供预防艾滋病母婴传播的干预措施。医务人员在晚孕期应与孕妇及家属沟通以确定适宜的分娩医院，并尽早到该医院待产。早期研究显示，在临产和破膜前行剖腹产术，婴儿HIV感染率为1.8%，而经阴道分娩，其感染率为10.5%，这提示前者能降低HIV母婴传播率［3］。发生胎膜早破时，垂直传播风险增加，这可能与胎儿接触宫颈分泌物的时间延长有关，继而可影响妊娠结局。

2.1.3 分娩后保健 HIV感染孕妇更易于发生产后感染性并发症，如阴道、外阴侧切及剖宫产伤口感染。医务人员应注意观察征象，指导产妇如何早期发现异常并开展避孕指导，避免过早再次意外妊娠。

2.2 感染HIV和早产儿孕妇后代的保健［4］

2.2.1 分娩时护理 新生儿出生后，及时清理新生儿皮肤、黏膜、鼻腔和口腔等处的母血、羊水、分泌物，用流动的温水清洗新生儿全身。

2.2.2 抗病毒药物应用 (只适合 HIV孕妇的后代) 孕期接受过抗病毒治疗的孕妇，新生儿可以选择齐夫多定方案，不管选择哪种药物，都应该在新生儿出生后6～12 h内开始服用。

2.2.3 喂养指导(只适合HIV孕妇的后代) 为降低母婴传播的风险和将婴儿病死率等其他风险最小化，应避免母乳喂养。卫生部在2011年也作出相关规定，对感染HIV母亲的新生婴儿，提供人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。

2.2.4 儿童保健 对新生儿进行登记，建儿童保健手册，加强生长发育监测，预防营养不良。

2.2.5 HIV筛查(只适合HIV孕妇的后代) 新生儿出生后6周采集1份血样本进行HIV抗体检测。并提供常规儿童保健随访服务。为明确HIV感染状态，至少于新生儿出生后6周、3、12、18个月龄进行HIV抗体检测。

由对本病例较好预后的探讨可见，通过孕期保健、分娩时保健、分娩后保健、HIV感染后代的保健以及提供人性化的关怀和支持等综合干预措施，可有效阻止母婴垂直传播，为妊娠合并或感染HIV的相关病例累积了临床经验。

［1］乐 杰，谢 幸，丰有吉，主编.产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004，6:185-186.

［2］禤庆山，阳 豫，刘文兴，等.妊娠合并人类免疫缺陷病毒孕妇围生期管理模式的探讨［J］.中华妇产科临床医学杂志，2008，4(1):14-17.

［3］The Petra Study Team.Eefficcacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 froMmother to child in Tanzania，South Africa，and Uganda:a randomized double-blind place bo-controlled trial［J］.Lancet，2002，359:1178-1186.

［4］薛耀华，郑和平，陈敦金.人类免疫缺陷病毒垂直传播阻断围生期管理模式［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(8):583-585.