综合康复护理措施在创伤后截瘫患者功能重建中的作用

2012-05-30秦静秦剑剑张艳济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心266071

中国疗养医学 2012年6期

秦静秦剑剑张艳(济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心，266071)

无论是交通事故、高空坠落，还是地震、海啸等重大灾难中创伤引起的脊髓损伤致截瘫是一种很严重的创伤，给患者造成不同程度的残疾。患者病情平稳后即转入康复中心进行功能代偿性康复治疗，为回归家庭和社会作准备，护理工作的重点则是与医生、康复治疗师密切配合，使患者残存机能的代偿功能充分发挥。因此，合理有效的康复护理对提高患者生命质量有积极影响。我中心2010-10—2011-12对41例创伤后截瘫患者实施综合康复护理措施，取得较好效果，报告如下。

1 临床资料

选择2010-10—2011-12在我中心住院康复的创伤后截瘫患者82例，按所在病区分为观察组和对照组各41例，每组男女比例相同，收治于一病区的患者进入观察组并采取综合护理干预，收治于二病区的患者进入对照组实施常规护理。观察组平均年龄(40.81±5.7)岁；文化程度：初中及以下16例，高中及以上25例；医疗支付形式：医保30例，自费11例。对照组平均年龄(41.27±6.1)岁；文化程度：初中及以下18例，高中及以上23例；医疗支付形式：医保28例，自费13例。两组患者一般情况经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

入选标准：胸椎T12水平以下神经损伤，双上肢功能正常；双下肢功能丧失、肌力0～1级；大小便均有潴留；卧床、生活不能自理；年满20岁；与他人沟通无障碍，意识清楚；同意参加本研究。两组一般情况经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 综合康复护理措施

2.1 成立康复护理小组[1]观察组所在病区成立康复护理小组，由主治医生、责任护士、康复治疗师组成。患者入院第1天，责任护士按常规做入院介绍和入院评估，责任医生对其病情进行评估，收集资料。患者入院第2天，医生与康复治疗师共同制定康复治疗方案，下达医嘱；责任护士制定综合康复护理计划。

2.2 健康教育应用临床护理路径[2]实施健康教育。第1天，向患者婉转交代病情，介绍康复治疗、护理、辅助检查的目的及注意事项；第2～3天，讲解药物名称、用法及注意事项，康复项目及目的，良肢位摆放的意义；第4～6天，讲解预防呼吸道、泌尿道感染的重要性；第7～9天，嘱家属做好患者的皮肤护理，保持床单位及内衣裤整洁、干燥；第10～15天，教会患者自己间歇导尿的方法、会阴部的清洁、每日饮水量及合理饮水的重要性；第16～20天，讲解预防便秘的方法，讲解营养及饮食方面的知识，腹部按摩协助排便方法；第21～29天，检查患者对前期讲解内容的掌握情况，未掌握部分继续教育；第30天，与责任医生、康复治疗师做康复效果评价、健康结果评价；第31～59天，按计划完成康复治疗和临床护理工作；第60天，做第二阶段康复效果评价，不当处修改；第61～89天，重点做好回归家庭后的自我管理教育，如：心态调整、肢体康复、轮椅使用、生活自理、复诊时间等。

2.3 心理管理创伤后脊髓损伤致截瘫是一种很严重的创伤，给患者造成不同程度的生理和心理残疾，康复过程漫长，个人生活质量明显降低[3]。本组12例患者出现了焦虑、抑郁、悲观等不良心理状态。采取措施：①责任护士配合心理治疗师针对患者的心理状态，根据所学专业知识采用简单易懂的语言与患者进行“一对一”交流。认真解答患者疑问，提供所需信息，满足患者心理需求，改善其不良情绪。②患者住院第2周开始参加每周1次集体授课，在活动室采用多媒体形式进行。③晚睡前听15～20 min轻快、舒缓的音乐，既放松心情又利于入睡，收到较好效果。

2.4 运动指导[3]根据本组患者特点，重点是做好回病房后的延续康复运动。活动以舒缓运动为主，避免剧烈运动，确保运动的安全性。方法：①髋关节活动。进行髋关节各个方向的手法辅助训练。②膝部关节活动。进行屈膝的轻度旋转。③踝关节活动。即趾屈、背伸、内翻、外翻。④下肢肌力训练。采用被动训练或辅助主动运动。⑤呼吸功能训练。包括胸式呼吸和腹式呼吸。⑥良肢位摆放。防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋。⑦体位变换。⑧坐位平衡训练采取正确的坐姿。⑨迈步训练、平行杠内的步行训练、拐杖行走训练、上下阶梯的训练、佩带或不佩带矫形器的步行训练。

2.5 膀胱功能训练[4]①自主排尿或反射排尿：当膀胱充盈达脐上两指，即可采取手法按摩，教会家属或患者由外向内按摩下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。②间歇导尿：每日有计划饮水2 000～3 000 mL；常规每2 h导尿1次。

2.6 排便护理 ①饮食要定量，多进食粗纤维食物。②合理使用缓泻剂。③腹部按摩，增强肠道活动。④训练反射性排便。⑤养成定时排便习惯。

2.7 营养指导[5]截瘫患者截瘫平面以下出现感觉、运动及括约肌功能障碍，易出现并发症。强调营养护理：①高蛋白饮食要适量，以免增加体内脂肪蓄积。②多食用植物油，有利缓解便秘。③多食富含植物纤维的食物。④食用富含维生素B1的食物，多饮水，必要时少食多餐。⑤消化不良者可多用酸奶。

2.8 社会支持[6]①利用家属探视时间或患者情绪变化时及时与家属沟通，教会家属给予患者情感上的支持和帮助。②在患者单位领导、同事、朋友来探望时，通过他们给患者以安抚和鼓励，积极帮助患者树立起康复的信心。③做好同伴支持。安排与情绪乐观者同室；请生活质量好、自我管理有心得、战胜困难信心充足、康复效果明显的患者从自身视角介绍经验、建立友谊，共同分享康复效果的感受。

2.9 个案管理针对患者的性格、表达能力、家庭状况和社会关系不同，分6个阶段的个案护理不仅能提高患者生存质量、改善焦虑状态，且能有效提高康复效果。采取：①入院当日，收集患者信息与建立档案。②康复1日，患者身心状态评估。③康复1周，患者护理干预与康复训练。强化饮食指导、肢体功能锻炼、皮肤护理、大小便护理。④康复1个月，评定康复效果；评估心理状态；指导不良情绪的应对方法。⑤康复3个月，依据评定效果，指导患者进行下肢的主动康复锻炼。⑥康复6个月，针对此阶段康复效果的暂缓对患者情绪的影响，重视心理支持与鼓励；发挥家庭支持、病友支持的作用。

3 观察指标及结果

3.1 观察指标 ①生存质量自测。评定方式为生存质量自评量表(QOLQ)。②运动功能。依据改良式Fugl-Meyer评分量表[6]。③躯体功能。依据功能独立性评定量表(FM)[7]对患者进行评定。共包括13个项目、4个方面内容，每个项目包括1～7个等级评分。以上量表均由经过培训的康复护理小组护士在住院1个月、3个月进行。④并发症评估。

3.2 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件，对重复测量资料进行方差分析，技数资料采用χ2检验。α=0.05。

4 结果

4.1 两组患者生存质量自评比较(表1)

4.2 两组患者Fugl-Meyer评分比较(表2) 表2显示，两组患者干预前Fugl-Meyer评分无明显差异，干预后两组患者评分均提高，观察组明显高于对照组(P＜0.01)。

4.3 两组患者FM评分比较(表3) 表3显示，两组患者干预前FM评分无明显差异，干预后两组患者评分均提高，观察组明显高于对照组(P＜0.01，差异有高度统计学意义)。

4.4 两组患者并发症情况比较(表4)

表1 两组患者生存质量QOLQ自评结果比较(±s，分)

注：*P＜0.05，**P＜0.01

对照组(n=41)干预前干预后干预前干预后1个月 3个月 1个月 3个月总体生存质量 27±18.1 38±22.4** 78±21.6* 29±24.4 43±24.4** 78±21.0*生活满意度 18±5.9 24±8.5* 40±10.4* 20±5.3 28±8.6 32±7.0*自我概念 20±5.2 31±7.9* 55±8.6* 22±7.1 37±6.5 63±5.1*健康和功能状态 11±9.1 26±5.8** 59±7.1* 19±10.0 41±7.0** 68±8.1*社会经济 24±10.0 25±9.3* 38±8.5* 25±8.9 31±10.9* 44±1.0*观察组(n=41)因子

表2 两组患者Fugl-Meyer积分比较(±s，分)

注：**P＜0.01

组别例数干预前干预后1个月 3个月观察组 41 26±20 66±19** 86±26**对照组 41 27±19 42±20** 56±21**

表3 两组患者FM积分比较(±s，分)

组别例数干预前干预后1个月 3个月观察组 41 21±3 39±19 77±17对照组 41 21±5 33±20 65±11

表4 两组患者发症情况比较(例)

5 讨论

5.1 有效的康复护理措施能促进患者的功能重建对外伤性截瘫患者采取积极有效的综合康复护理干预，对患者正确认识康复锻炼，提高护理依从性具有重要意义[7]。通过肌力增强训练加强了患者关节的稳定性，有效防止肌力下降、骨质疏松和关节萎缩，最大限度地通过残存机能的代偿作用恢复患者自我照顾能力。对患者进行体位转换训练，可增强神经系统的协调性和肌肉的力量，使各种长期卧床引发的并发症得到有效预防，加强损伤脊柱的稳定性；教会患者正确翻身、坐起技巧、使用轮椅方法、大小便方式，可降低感染的发生率，促进其社会能力恢复[8]。本研究结果显示，综合护理措施可有效预防并发症的发生。

5.2 有效的营养指导可提高患者的肌力功能重建期截瘫患者能量消耗增高，饮食营养干预的目的是补充能量、维持患者肌力、增强机体免疫力、提高康复效果。我们对41例患者进行有效的营养干预，其营养状况良好，提高了其呼吸肌和肢体肌肉力量，增加了体质量和运动能力，使患者以充足的精力和体力完成康复项目，提高了运动锻炼的效果。

5.3 实施心理、个案管理利于创伤后成长(PTG)[9]对患者进行心理护理，消除其低落情绪，提高其心理适应能力，以乐观的态度促进功能和神经的康复。本研究实施的健康教育、6个阶段的个案护理，达到护患有效沟通，让患者了解功能恢复和代偿的相关技能和知识，学会残存技能的自我管理，提高了生命质量。将创伤后成长理念运用于创伤护理实践，掌握创伤后预测因子，利用积极心理学的原理和技术有效地促进个体创伤后成长，更有助于创伤者的身心康复[10]。

5.4 家庭支持可提高康复效果有文献报道[11]，高家庭支持对患者的功能独立性评定(FIM)、自理能力、转移能力、运动能力、括约肌控制方面均有显著提高。本研究表明，对41例创伤后截瘫患者进行康复治疗的同时，及时配合社会支持干预，针对不同患者的心理状况和家庭、社会支持系统进行心理疏导，积极争取患者家庭、同伴和社会支持，在精神上安慰、体贴和鼓励患者，以提高康复的信心，对康复训练效果起到了极大的促进作用。