甲基强的松龙和免疫球蛋白治疗吉兰-巴雷综合征的疗效比较

陈群 杨期明 李海鹏 廖远高 杨骄 唐金平

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome,GBS）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，其病因及发病机制不明，但认为细胞免疫和体液免疫反应在疾病发生和发展过程中均起着至关重要的作用。目前认为[1]免疫球蛋白静脉滴注(IVIg)和血浆置换(PE)是GBS的一线治疗,皮质类固醇是次选方案。现将我院2005年～2010年收治的69例有完整病例资料的GBS患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 对象 我院2006年1月～2010年12月收治的69例有完整住院病例资料的GBS患者，符合GBS诊断标准[2]，于急性期住院治疗，并按中华神经精神科杂志编委会所制定的临床分型将患者分为轻型、中型、重型、极重型四组。且所有患者不合并活动性消化性溃疡及活动性结核。分组情况：（1）甲基强的松龙冲击治疗(MPPT)组：共31例，男20例，女11例；年龄20～64岁，平均(37.2±5.25)岁。其中轻型6例，中型9例，重型10例，极重型6例。（2）大剂量免疫球蛋白静脉滴注(IVIg)组：共38例，男17例，女21例；年龄9～78岁，平均(35.8±8.91)岁。其中轻型7例，中型11例，重型13例，极重型7例。两组在性别、年龄上差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）MPPT组：应用甲基强的松龙1000mg/d，溶于5%葡萄糖500ml或0.9%盐水500ml中静脉滴注，维持4～6h，1次/d×3d；后甲基强的松龙减量为500mg/d，溶于5%葡萄糖500ml或0.9%盐水500ml中静脉滴注，维持4～6h，1次/d×3d。然后改为强的松片40～60mg，早晨顿服，此后每周递减10mg，减至10mg/d后服用1周，时间视病情而定停药；（2）IVIg组：应用丙种球蛋白静脉注射,剂量0.4g/(kg·d)，连续3～5d。两组患者均同时给予能量合剂，B族维生素营养神经，保护胃黏膜，根据血象和有无感染病灶决定是否应用抗生素，根据呼吸肌麻痹程度是否机械通气治疗，并结合康复训练。

1.2.2 疗效观察 疗效评价标准[3]：治愈：颅神经麻痹、呼吸肌麻痹基本恢复、感觉障碍基本恢复，四肢肌力达4级以上；显效：颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、感觉障碍明显恢复，四肢肌力达3～4 级；有效：颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、感觉障碍有一定恢复,四肢肌力3级以下，但有所恢复；无效：颅神经麻痹、呼吸肌麻痹、感觉障碍无恢复或加重，四肢肌力无恢复；死亡。肌力评分：肌力按国际标准分为6级。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计分析软件对所得数据进行统计分析。数据以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，疗效比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MPPT组与IVIg组疗效比较

2.1.1 MPPT组治疗31例GBS患者的预后情况见表1。MPPT组对轻型有效率（100%）、中型有效率（90%）、重型有效率（50%）、极重型(50%)。31例患者中无效7例(22.6%)，死亡2例(6.5%)。无效及死亡合计9例(29.0%)。

表1 MPPT治疗组中各临床分型的预后[例（%）]

2.1.2 IVIg组治疗38例GBS患者的预后情况见表2。IVIg组对轻型有效率（100%）、中型有效率（100%）、重型有效率(92.3%)、极重型(71.4%)。38例患者中无效2例(5.3%)，死亡1例(2.6%)。无效及死亡合计3例(8.0%)。

表2 IVIg治疗组中各临床分型的预后[例（%）]

2.1.3 MPPT组与IVIg组的疗效比较见表3。两种治疗方法的治愈率和总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），IVIg组的治愈率和总有效率高于MPPT组，而无效率IVIg组低于MPPT组（P<0.05），显效和有效两组差异无统计学意义(P>0.05）。

表3 MPPT组与IVIg组不同组别中的疗效比较[例（%）]

2.1.4 MPPT组与IVIg组治疗轻中型GBS患者的疗效比较，见表4。IVIg组的治愈率高于MPPT组（P<0.05）。但MPPT组治疗轻、中型GBS合并有效率为93.3%,IVIg为100%，两者在疗效上亦无明显差异(P>0.05)。

表4 MPPT组与IVIg组治疗轻中型GBS的疗效比较[例（%）]

2.1.5 MPPT组与IVIg组治疗重型、极重型GBS患者的疗效比较，见表5。IVIg组的重型、极重型GBS治愈率6例(30.0%)明显高于MPPT组0例（P<0.01），而无效率IVIg组3例(15.0%)明显低于MPPT组8例(50.0%)（P<0.01）。治疗重型、极重型GBS患者总有效率IVIg组(85.0%)高于MPPT组(50.0%)(P<0.05）。

2.2 不良反应 MPPT不良反应以上呼吸道感染、肺炎、一过性血糖升高为主，IVIg不良反应以皮疹、恶心、头晕为主，经对症处理后均消失。

表5 MPPT组与IVIg组治疗重型和极重型GBS的疗效比较[例（%）]

3 讨论

GBS是一种周围神经组织病变，以急慢性运动周围神经轴索损害为主。主要病理改变为周围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维脱髓鞘，严重病例可发生轴索变性。Lawn ND等[4]认为病情进展迅速、延髓麻痹、双侧面神经瘫痪、自主神经功能紊乱这4个指标为高度危险因素。目前治疗方法，主要包括两方面，一是一般治疗：营养神经、辅助呼吸、预防并发症及其它对症支持治疗。二是特异的与免疫相关的治疗。近年来随着呼吸支持及加强治疗的发展，GBS的死亡率呈明显下降的趋势，但据报道[5]目前即使接受正规治疗,仍有25%GBS患者需要一定时间的人工呼吸,而且发病半年和1年后大约有20%和15%患者不能独立行走，1年内死亡率约为5%，这说明GBS患者的治疗仍然是一个亟待解决的重要课题。本组69例GBS患者中，无效及死亡12例(17.3%)，与文献报道相似。

目前认为[1]免疫球蛋白静脉滴注(IVIg)和血浆置换(PE)是GBS的一线治疗，皮质类固醇通常认为无效。但无条件应用IVIg和PE的患者可试用甲基强的松龙冲击治疗(MPPT)。据美国一项评价IVIg治疗GBS的研究中[6]指出IVIg和血浆置换同样有效，A级推荐IVIg治疗成人格林-巴利综合征(GBS)。本临床分析中IVIg组总有效率高达92.1%，而不良反应以皮疹、恶心、头晕为主，经对症处理后均消失。由此可见IVIg治疗GBS的有效性和安全性。与美国评价GBS的文献报道具有一致性。IVIg的治疗原理可能是：(1)免疫球蛋白具有与抗原特异性结合的特征，在抗原独特型反应位点上发挥竞争性抑制抗髓鞘IgM抗体在作用，固定补体并中和或封闭巨噬细胞膜上Fc段受体，抑制巨噬细胞在免疫发生过程中的活化调节作用。免疫球蛋白中包含抗基因型抗体,结合及下调产生抗原相应抗体的B细胞,减少自身抗体的产生；(2)有促进修复神经髓鞘功能；抑制T细胞或自然杀伤细胞（NK）而降低病理性免疫应答。近年来MPPT在临床应用广泛，但对GBS患者的应用存有争议，由于我国的特殊国情，经济欠发达，无条件应用IVIg和PE的患者可试用甲基强的松龙冲击治疗(MPPT)。本观察中MPPT组31例患者有22例有效，总有效率为71.0%，明显低于IVIg组92.1%，有统计学意义（P<0.05）。MPPT中15例轻中型患者有14例有效，有效率达93.3%，可能与GBS本身具有自限性，轻中型患者预后相对较好有关。MPPT对GBS的机制可能为：(1)甲基强的松龙改善神经传导功能，减轻炎症和水肿，MPPT的疗效可能还与其免疫抑制和免疫调节作用，促进膜的稳定性而达到抗脂氧化，稳定通道及增加局部血流量等机制有关；(2)MPPT可使细胞免疫受到强烈抑制，使淋巴细胞数目减少，对T淋巴细胞的抑制作用尤为显著，主要使辅助T细胞的相对和绝对计数均降低，对抑制T细胞则无改变；（3）促进膜的稳定性而达到抗脂氧化，稳定通道及增加局部血流量等机制有关。本研究结果表明，MPPT治疗轻、中型GBS与IVIg疗效相当，而IVIg治疗重型、极重型GBS优于MPPT，IVIg治疗GBS总有效率优于MPPT。需要指出的是两种方法对于重型、极重型GBS均有一定的局限性，即使效果较好的IVIg，仍有15.0%的无效及死亡率。有人采用早期免疫吸附治疗4例重症GBS患者[7]，其中有2例痊愈，2例好转。并提出早期采用免疫吸附治疗，避免了长期大剂量激素使用的副作用，缩短了呼吸机使用时间，降低了长期使用高档抗生素及呼吸机的费用的观点。

总之，吉兰-巴雷综合征是一组神经系统自身免疫性疾病，目前还没有特效的疗法，我们认为MPPT和IVIg治疗轻、中型GBS疗效相当；IVIg治疗重型、极重型GBS效果更佳。但是在临床要注重患者的具体病情，因病施治，才可以得到满意的治疗效果。

[1]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2009:344-346.

[2]中华神经精神科杂志编委会.格林-巴利综合征诊断标准[J].中华神经精神科杂志,1994,27(6):380-381.

[3]Atkinson SB,Carr RL,Maybee P,et al.The Challenges of Managing and Treating Guillain-Barré Syndrome during the A-cute Phase[J].Dimens Crit Care Nurs,2006,25(6):256-263.

[4]Lawn ND,Fletcher DD,Henderson RD,et al.Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barre Symdrom[J].Arch Neurol,2001,58(6):893-898.

[5]Hadden RD,H ughes.RA Management of inflammatory neur opathies[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74(suppl 2):ii9-ii14.

[6]Patwa HS,Chaudhry V,Katzberg H,et al.Evidence-based guideline: intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders:report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology[J].Neurology,2012V78N13:1009-1015.

[7]李雅萍，曾佩敏，朱灵.免疫吸附治疗急性格林-巴利综合征4例[J].当代医学,2011,17(6):64.