早期母乳喂养联合静脉营养特别护理对早产极低体重儿的体重及抵抗力的影响

金雪莲



早期母乳喂养联合静脉营养特别护理对早产极低体重儿的体重及抵抗力的影响

金雪莲

（吉林省辉南县妇幼保健院儿科，辉南 135100）

探讨早期母乳喂养联合静脉营养特别护理对极低出生体重儿的体重增长发育及抗感染的抵抗力的影响。对82例极低出生体重儿进行随机分组，观察组41例采用早期母乳喂养联合静脉营养；对照组41例采用全静脉营养。观察2组患儿体重增加及达全胃肠道喂养情况，比较出院后的呼吸道感染、消化道感染情况。2组相比早期母乳喂养联合静脉营养对患儿体重增加较明显（＜0.05），有统计学意义，可缩短静脉营养时间，较快过渡到全胃肠道喂养，缩短住院时间。出院后3个月内的呼吸道感染率和消化道感染率明显降低（＜0.05），有统计学意义。对极低出生体重儿早期母乳喂养特殊护理联合静脉营养可明显缩短静脉营养时间，尽早建立经口喂养，安全有效，减少并发症的发生，可大大提高极低出生体重儿的发育及抵抗力，对消化道和呼吸道的抗感染能力增强，值得推广。

极低出生体重儿；静脉营养；母乳喂养；消化道感染；呼吸道感染；护理

极低出生体重儿（very low birth weight infants，VLBWI）是出生时体重低于1500g的新生儿，组织、器官功能差，易发生多种并发症，死亡率极高[1]。随着新生儿重症监护技术和治疗药物的发展，早产VLBWI成活率逐年提高。早产低体重婴儿生活能力低下，护理难度大，问题多，通过对早产低体重儿的护理，认为实行特别护理、保暖、营养及喂养、病情观察、预防感染、出院指导等，是精心护理好早产低体重婴儿，提高抢救成功率，减少并发症及后遗症的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院对2007年4月至2011年12月收治的早产VLBWI 82例进行临床治疗护理观察，胎龄28+2-35+1周，均为本院产科分娩。随机分为2组，观察组41例，男22例，女19例；平均胎龄为（31.4±2.5）周；平均出生体重为（1330±200）g。对照组41例，男21例，女20例；平均胎龄为（31.5±2.6）周；平均出生体重为（1341±210）g。2组患儿的性别、胎龄、出生体重等比较均无显著性差异（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2组患儿入新生儿室后均给予规范的早产儿管理，包括暖箱保暖、生命体征监护、经皮血氧饱和度监测、早产儿脑损伤的防治、感染的防治、维持水电解质酸碱平衡等，生后第1天能量摄入30kcal/（kg•d），以后每天增加10kcal/（kg•d），直至100～120kcal/（kg•d）。

1.2.1 观察组 生后24h内开始实施微量喂养联合静脉营养。采用经口胃管间歇喂养，选用母乳，根据病儿具体情况，奶量从0.5～2ml/（2 h/次）开始，应用过程中如出现喂养不耐受，则减少奶量或改间歇喂养为持续喂养，将胃管外端与输液器相连，每日奶量按24h匀速滴入。随着胃肠功能改善，增加奶量每日每次0.5～3ml，喂养期间给予不定时的非营养性吸吮。同时以静脉营养补充肠内营养的不足，葡萄糖10～20g/（kg•d)，输注浓度不超过12.5%；氨基酸和脂肪乳生后第1天1g/（kg•d），每日增加0.5～1g/kg，直至3g/（kg•d）；按生理需要量补充钾、钠、氯和各种维生素及微量元素，各种营养素配制成“全合一”营养液，于24h内匀速泵入。生后1周内营养供给主要靠肠道外营养，以后随肠内营养量的增加静脉营养量逐渐减量，直至达足量肠内营养量（即经口完成120ml•kg-1•d-1的奶量）时，停止静脉营养。

1.2.2 对照组 生后禁食，应用全静脉营养，3～5d后视其吸吮能力、排便、腹部情况（主要为腹胀情况及肠鸣音），给予经口胃管或经口喂养逐渐建立胃肠营养。

1.3 观察指标 观察2组患儿吸吮吞咽功能建立时间，达足量肠内营养时间，体重增长情况及住院时间，出院后3个月以内发生的消化道感染（迁延性腹泻，慢性痢疾等），呼吸道感染（支气管炎，肺炎，脓胸，肺结核等）等情况。

2 护理

2.1 保持体温稳定 为了防止患儿体温下降，出生后应尽早将患儿置于事先预热的中性温箱中进行保暖。温箱的温度应严格按胎龄、体重来调节。严格床边交接班，加强巡视，每2h监测体温1次。对于在室温24℃～26℃，湿度55～65%，体温能维持在正常水平的患儿一般不入温箱，但应严密监测体温变化，预防新生儿硬肿症的发生。

2.2 维持有效的呼吸 早产儿由于呼吸功能差，出生后应立即清除呼吸道分泌物，随时保持呼吸道畅通。对出生有窒息抢救史、颜面青紫或苍白、呼吸不规则的患儿应给予短时间、低流量吸氧，待症状好转可改为间歇吸氧。早产儿70%可出现呼吸暂停，所以应加强巡视，发现呼吸暂停时应立即采取弹足底、拍背等方法来刺激呼吸，必要时遵医嘱应用氨茶碱等呼吸兴奋剂，维持患儿呼吸。

2.3 喂养

2.3.1 喂养注意事项 ①生后24h内尽早开奶，母亲妊高征的早产儿有明显缺氧史可以延迟喂养3～7d。②开始喂养先用开水试喂，无异常后用1/2稀释奶，3天左右达到不稀释的全奶。有学者认为早产儿开始喂养即可以耐受，适用于早产儿全奶。③每日增加奶量小于等于20 ml/kg，并观察其耐受性。

2.3.2 喂养方式选择 在早产儿学会自己吃奶的过程中，吸吮，吞咽，呼吸之间协调的发育成熟至关重要。①直接哺乳。②管饲法：小于32周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。胃管为首选的方法，应选择自口腔插入胃管；经胃十二指（空）肠置管：应用于严重的胃食管反流者；空肠穿刺胃管：应用于外科消化道手术后，预计10d内不能恢复经口喂养者；管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法，大多数情况下多采用前者，后者用于严重的胃食管反流。③微量喂养又称营养性喂养：一般是指在出生后早期以小于10～20ml/（kg·d）的奶量进行喂养的方法，旨在促进早产儿喂养功能的成熟，尽早达到满足营养需求的足量喂养，经过多年的实践和争论发现早期微量喂养对早产儿有很多的优越性。微量喂养自生后24h内开始，母乳，奶液不必稀释，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。④非营养性吸吮：早产儿在管饲法喂养期间应同时进行非营养性吸吮，其对早产儿益处包括：促进胃肠动力及胃肠功能的成熟；促进新生儿胃肠激素的分泌；改善早产儿的生理行为。营养性吸吮为患儿提供营养，而非营养性吸吮可使患儿感到温暖和安全，这说明非营养性吸吮虽不能改变管饲所造成的生理变化，但可通过减少激惹，减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的进程[2-4]。

早产儿由于围产期不足，能量贮存不足、生长发育快、所需营养物质多、消化功能差，加上多存在反应低下、吸吮吞咽能力差、易出现呕吐和溢乳，给喂养增加了一定的困难。临床上对一般情况良好、有吸吮吞咽能力的患儿，护士应指导产妇进行有效的母乳喂养方法，告知注意事项[5]。为防止溢乳，应在每次喂乳后竖抱婴儿，轻拍其背使随吸吮进入胃内的空气喛出来；对吸吮能力差、能吞咽的患儿采用滴管，将乳汁慢慢滴入的方法进行喂养；对不能吸吮、吞咽障碍的患儿给予鼻饲母乳，必要时给予静脉营养以补充足够的热卡。无论采用何种方法喂养都应该做到耐心、细心。

2.4 建立静脉通道 采用留置针进行头皮静脉穿刺，保证足够的热卡、水分、电解质在24h均匀输入的同时保证各种抢救药物的及时应用，挽救患儿的生命，防止低血糖的发生；为防止发生维生素K依赖凝血因子缺乏出血症，早产儿出生后应予肌注维生素K1，0.5～1mg/kg/日。

2.5 做好皮肤护理、口腔护理、脐部护理，预防感染的发生 由于早产儿抵抗力低下、免疫功能差，容易发生严重感染。所以护理患儿时一定要严格执行消毒隔离制度，注重医务人员的手卫生；新生儿室内物品定期更换、消毒，定期进行空气培养；每天加强早产儿皮肤、口腔、脐部的护理。为防止红臀应采用纯棉尿布并及时更换，每班交接班时做到“六洁”，防止交叉感染的发生。

2.6 严密观察病情变化并做好记录 早产儿病情容易发生变化，护理人员值班时应密切观察生命体征变化，皮肤有无出现硬肿、黄疸，颜面有无青紫，呼吸频率、节律，是否反应低下，有无惊厥、抽搐，进奶量及排空情况，大小便情况，有无溢乳，脐部情况及输液部位皮肤是否正常，发现异常及时报告、详细记录并做好护理交接班。

2.7 做好出院宣教 指导家长给予合理的喂养，定期到医院检查眼底、智力、生长发育情况等，并教会母亲正确护理患儿的方法，必要时定期随访。

3 结果

3.1 2组患儿体重改变比较 出生时2组患儿体重无明显差异，出生两周后观察组患儿较对照组患儿体重明显增加（＜0.05），见表1。

表1 2组患儿体重改变比较 （±s）

注：与对照组比较，＜0.05

3.2 2组患儿达全胃肠道喂养时间与平均住院天数比较 与对照组比较，观察组患儿达到全胃肠道喂养时间及平均住院天数均显著缩短（＜0.05），见表2。

表2 2组患儿达全胃肠道喂养时间与平均住院天数比较（±s，d）

注：与对照组比较，＜0.05

3.3 2组患儿 出院3个月内平均消化道感染率和呼吸道感染率比较与对照组比较，观察组的消化道感染率明显高于对照组，呼吸道感染率也高于对照组（＜0.05），见表3。

表3 2组患儿出院3个月内平均消化道感染率和呼吸道感染率的比较(%)

注：与对照组比较，＜0.05

4 讨论

早产极低出生体重儿的死亡率在新生儿中死亡率高，国内报道死亡率为12.7%～20.8%。如何解决VLBWI不成熟的胃肠道功能与高代谢需求不相适应的矛盾，使他们顺利渡过喂养关，保证体格发育和智力发育不落后于足月儿，是新生儿医护工作者正在探讨的问题。对照组和观察组出生两周后体重分别是（1471±103）g和（1694±99）g；2组全胃肠道喂养时间分别（15.0±2.5）d和（12.6±2.0）d；平均住院天数的2组分别是（20.5±2.2）d和（16.5±3.5）d。本研究表明，生后早期给予微量母乳喂养联合静脉营养与采用全静脉营养比较，不仅可缩短静脉营养时间，尽早建立经口喂养和缩短住院时间，又能增强日后的抵抗力，减少其合并症的发生。

另外，足月新生儿具有相对成熟的胃肠动力，早产儿胃肠动力发育不成熟，吸吮吞咽能力低下，消化能力差，开奶后易出现胃潴留、呕吐、反流、腹胀等不耐受现象，人们对早产儿常常经验性采用延迟开奶的喂养方法，但是如果喂养在48～72h后才启动，胃肠道无负荷处于“休眠状态”，肠道很快就会发生形态和功能的改变，包括肠道黏膜上皮细胞萎缩、绒毛高度减低、肠道通透性增加及肠道一些关键酶丢失[6]。因此，延迟喂养可能会导致日后喂养的风险增大，后续喂养的安全性降低。早期母乳喂养可刺激胃肠道激素的分泌，促进血浆中胃泌素和胃动素浓度升高，促进胃肠道动力成熟。

对照组和观察组2组在出院后3个月以内的消化道感染率分别为61.2%和32.5%，呼吸道感染率分别为21.3%和11.2%，明显早期母乳喂养特殊护理联合静脉营养患儿的抵抗力增强。

另外，母乳营养丰富，含有人体所需的全部必需氨基酸，能满足新生儿早期体格快速生长发育的需要，且富含牛磺酸、胱氨酸、鞘磷脂、卵磷脂等神经递质合成和中枢神经系统生长发育所必须的物质，促进新生儿的智力发育[7]。而且长链不饱和脂肪酸，避免了种间的排斥反应，更易于吸收。此外，母乳中还含有IgG、lgM等抗体以及双歧因子、乳铁蛋白，能有效预防呼吸道、消化道、皮肤等发生感染，提高机体的免疫能力[8]。

综上所述，对极低出生体重儿早期母乳喂养特殊护理联合静脉营养，安全有效，减少并发症的发生，可大大提高极低出生体重儿的发育及抵抗力，对消化道和呼吸道的抗感染能力增强，能更好的提高极低出生体重儿的生存率和生命质量，值得推广。

[1] 丁国芳.早产儿的营养支持[J].中国小儿急救医学,2007,14(1):5.

[2] 薛辛东,芦惠.极低出生体重儿的肠道喂养[J].小儿急救医学,2002,9 (1):51-52.

[3] 赵祥文.儿科急诊医学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2001:229.

[4] 江卓成.新生儿危重疾病对循环衰竭与胃肠功能障碍的相关性探讨[J].中国综合临床,2002,18(5):400-402.

[5] 江煜.极低出生体重儿实施早期喂养的临床观察[J].中国小儿急救医学, 2006,13(4):368.

[6] 邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养[J].中国实用儿科杂志,2002,15 (12):717.

[7] 孙淑英,鲍秀兰,虞人杰.早产儿智能发育随访[J].新生儿科杂志,2000, 15(2):49.

[8] 王金秀,朱荣平,周萍芳.母乳及配方奶喂养对早产儿智能发育的影响[J].中国妇幼保健,2007,22(15):2078-2079.

（2012-03-28）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.083

1672-2779（2012）-11-0123-03

本文校对：苏玲