两科方法治疗股骨头缺血性坏死的疗效分析

温建祥，马 巍

（1.子长县人民医院骨科，陕西子长717300；2.西安交通大学附属医院，陕西西安710003）

两科方法治疗股骨头缺血性坏死的疗效分析

温建祥1，马 巍2

（1.子长县人民医院骨科，陕西子长717300；2.西安交通大学附属医院，陕西西安710003）

目的系统总结和比较骨小梁钽金属棒植入和吻合血管游离腓骨移植两种不同治疗方法对早中期的股骨头缺血性坏死的临床疗效。方法2001－06～2011－05，对28例（45髋）非创伤性成人早中期股骨头缺血性坏死的患者进行保头手术治疗。其中A组12例（17髋）采用骨小梁钽金属棒植入术治疗；B组16例（28髋）采用吻合血管游离腓骨移植术治疗（以上病例为本人于2001－03～2002－03；2010－09～2011－09两次进修学习期间收集总结）。术后随访时间为1.3～4.8年，平均2.8年。根据术前Steinberg分期：Ⅱ期，12髋；Ⅲ期，19髋；Ⅳ期，14髋。记录两种治疗方法的患者的基本情况，手术时间，术中出血量和输血量，术前、术后的Harris评分、VAS疼痛评分、X线平片，术后总住院天数，术后并发症的发生率。结果两组在手术时间、术中出血量和输血量、术后总住院天数方面均有显著性差异（P＜0.05）。根据最近一次随访结果，两组患者术后的Harris评分均较术前明显提高（P＜0.05），VAS疼痛评分较术前均有明显降低（P＜0.05）。术后总体临床有效率（Harris评分≥80分）分别达到82.4%和78.6%。最近随访的X线片显示，A组17例患髋中表现为改善或不变的百分比达到76.5%，B组28例患髋的影响学改善或不变的百分比也达到71.4%。所有患者术后均未出现严重危及生命的急性并发症，两组术后并发症发生率均低。结论骨小梁钽金属棒植入和吻合血管游离腓骨移植两种手术方法均能阻止或延缓股骨头坏死的疾病进程，相比较吻合血管游离腓骨移植，骨小梁钽金属棒植入术的短期临床疗效更佳，且具有创伤小、出血少、手术时间和术后总住院天数短等优点，是治疗早期股骨头缺血性坏死的一种有效的保头治疗方法。

骨小梁；金属棒植入；骨移植；股骨头坏死

股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是由多种病因共同作用导致股骨头血液供应破坏而引起软骨下骨变性、坏死，继而造成股骨头塌陷和囊性变，最终导致髋关节退行性病变的复杂病理过程。其致残率极高，严重影响患者的生活和工作，最终需行人工髋关节置换术。早期保头手术治疗的目的是为了延缓股骨头坏死的发展进程，防止股骨头进一步塌陷。其中，骨小梁钽金属棒植入和吻合血管游离腓骨移植两种治疗方法是治疗股骨头坏死较为可靠的保头治疗方法，均具有较高的临床有效率［1－5］。2001－6～2010－5，分别应用骨小梁钽金属棒植入和吻合血管游离腓骨移植技术对28例（45髋）非创伤性成人早中期股骨头缺血性坏死的患者进行手术治疗，术后随访时间为1.3～4.8年，平均2.8年，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001－6～2010－5我院骨科收治的非股骨头负重面软骨下5 mm。C臂机透视下确定导针的正确位置。精确放置导针后，用配套的专用环锯扩孔，将病变坏死组织彻底刮除，视病变坏死区的大小决定是否植骨。测量骨道长创伤性成人早中期股骨头缺血性坏死的患者共28例（45髋），男12例（21髋），女16例（24例）。年龄16～52岁，平均37.5岁。病因：激素性22例（37髋），酒精性6例（8髋）。其中A组12例（17髋）采用骨小梁钽金属棒植入术治疗，根据患髋术前Steinberg分期［6］：Ⅱ期，7髋；Ⅲ期，6髋；Ⅳ期，4髋；B组16例（28髋）采用吻合血管游离腓骨移植术治疗，根据患髋术前Steinberg分期：Ⅱ期，5髋；Ⅲ期，13髋；Ⅳ期，10髋。

1.2 手术方法

1.2.1 骨小梁钽金属棒植入术 采用气道插管全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患髋垫高。在C臂机透视下牵引患肢，体表定位，确定进针方向和之间的间隙钝性分离显露股直肌，自髂前下棘股直肌附着部下1 cm处切断股直肌直头，并将其向远侧翻转。辩认位于股直肌和股中间肌之间的旋股外侧动、静脉及其分支，予以钝性分离、保护后，结扎、切断作为供体血管备用。暴露髋关节囊前壁，纵行切开显露股骨颈后，利用骨凿在股骨颈前方开槽，使之与将植入的腓骨段的外径相适合。同时于股骨大转子下约4 cm处设计一辅助切口，长1～2 cm。在金属套筒的保护下，用0.5 cm钻头通过辅助切口处自股骨转子进针点后，以大转子为中心取纵行切口，显露大转子及股骨外侧皮质，自大转子和股骨干交界处向股骨颈方向打入导针，直至股骨头坏死区中心，即度后攻丝，最后植入相应长度的钽金属棒假体。术后预防性静脉应用抗生素3 d，术后3周内不负重活动关节，3个月内禁负重行走，3个月后逐步增加负重直至正常行走。

1.2.2 吻合血管游离腓骨移植术 多采用连续硬膜外阻滞麻醉，不能配合者改行全麻。患者取仰卧位。健侧大腿中上部置无菌止血带，常规切取带腓动、静脉的游离腓骨6～8 cm。患侧髋部采用Smith－Peterson前外侧切口。依次切开皮肤、皮下组织至阔筋膜，通过阔筋膜张肌和缝匠肌部沿股骨颈方向向股骨头下钻孔，其方向对应股骨头坏死区，彻底清除死骨须至关节软骨下3～5 mm。将修剪后的腓骨远端从股骨颈骨槽处插入股骨头内，并用专用打击器将腓骨轻轻打入骨槽内。在C臂机透视下证实腓骨植入的位置良好后，用可吸收螺钉将游离腓骨段的近端固定于股骨颈。最后，在显微镜下将腓骨动、静脉与旋股外侧动、静脉间断缝合。经勒血试验证实动、静脉通畅后，彻底冲洗伤口，8字型缝合股直肌，逐层关闭切口。为防止感染，术后静脉应用抗生素3 d。术后卧床休息，避免患髋活动，2 d后进行被动屈髋锻炼，10 d后可逐渐练习坐立。患髋术后3个月可少量负重，6个月可完全负重。

1.3 随访内容及评价方法

详细记录患者术前的基本情况及手术、住院情况，并于术后3、6个月和以后每隔半年一次进行随访及影像学检查（髋部X线正位及蛙式位片），记录术后并发症的相关情况。

评价方法：（1）临床髋关节功能评价：将Harris评分［7］和VAS（visual analog scale）疼痛评分标准［8］作为重要指标。术前A组患髋的Harris平均评分为Ⅱ期74.9分；Ⅲ期67.5分；Ⅳ期52.5分，VAS平均评分为Ⅱ期50.6分；Ⅲ期55.7分；Ⅳ期63.2分。B组患髋的Harris平均评分为Ⅱ期77.6分；Ⅲ期64.4分；Ⅳ期56.8分，VAS平均评分为Ⅱ期45.0分；Ⅲ期54.2分；Ⅳ期60.0分。（2）影像学评价：主要针对术后随访中的X线片和MRI等，以Steinberg分期为基础，将结果分为如下三种：①改善：股骨头内坏死骨被新生骨所代替，关节面由于新生骨的支撑而改善；②不变：同术前相比，关节面未出现进一步塌陷，新生骨较好地支撑承重部分；③恶化：与术前相比，Steinberg分期更重，关节面出现塌陷或塌陷加重，坏死骨未被新生骨所取代。④安全性评价：详细记录两组患者的手术时间、术中出血量32和输血量、术后总住院天数和术后并发症情况，并利用统计学方法进行比较评价。

1.4 统计学处理

采用SAS（version8.2）软件包统计分析数据，所有计量数据以均数±标准差表示。方差分析采用t检验，P值＜0.05视为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床功能评价

所有患者均获得随访1.3～4.8年，平均2.8年。其中，A组患者平均随访时间为2.4年，B组患者平均随访时间为3.1年。两组中无患者术后转行人工关节置换术。根据对两组患者术后最近一次的随访结果，两组患髋的平均Harris评分分别由术前的58.6分和64.0分，提高至89.2分和83.7分，平均VAS疼痛评分也分别由术前52.4分和54.6分，下降至最近一次随访结果的21.8分和19.6分。术后总体临床有效率（Harris评分≥80分）分别达到82.4%和78.6%。两种手术方法均可以明显提高股骨头坏死患者的Harris评分（P＜0.05），降低VAS疼痛评分（P＜0.05）。然而，骨小梁钽金属棒植入术组中患者Harris评分的改善程度要明显优于吻合血管游离腓骨移植术组（t＝2.65，P＜0.05），两组中VAS疼痛评分的改善程度相差不大（t＝0.61，P＞0.05）。

2.2 影像学评价

根据最近一次的X线显示，A组17例患髋中表现为改善或不变的髋数达到13髋（76.5%）。其中，3髋股骨头出现了不同程度的改善，另外10例未出现股骨头关节面的进一步塌陷。Steinberg分期中，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期中达到改善或不变的百分比分别为100%、66.7%和50.0%。B组28例患髋中，共有20例（71.4%）表现为改善或不变（71.4%）。其中，4髋达到“改善”，16髋为“不变”。按照Steinberg分期，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期中达到改善或不变的百分比分别为80.0%、76.9%和60.0%。

2.2 安全性评价

A组患者中骨小梁钽金属棒植入术的手术时间平均为80 min（50～120 min），术中总出血量平均为240 ml（100～450 ml），无患者因术中出血而进行输血治疗，术后平均住院天数为6.4 d（5～12 d）；B组中吻合血管游离腓骨移植术的手术时间平均为115 min（90～160 min），术中总出血量平均为480 ml（180～850 ml），其中3例病人因术中出血量较多于术后输注全血，平均输血量为466 ml，术后平均住院天数为10.6 d（7～16 d）。两组在手术时间、术中出血量和输血量、术后平均住院天数方面均有显著性差异（P＜0.05）。

术中出血量 术后 住院天数钽金属棒植入组500～700 m l 30 d 100～200 m l 14 d游离腓骨移植组

在两组全部28例患者中，术后没有出现严重危及生命的急性并发症。A组中，仅有1例患者术后出现手术切口延迟愈合。B组患者中术后1例患者出现股前外侧皮肤的部分麻木和感觉减退，但在半年内症状逐渐消失；1例出现足趾伸趾无力；1例在术后1年出现供体小腿肌肉萎缩、肌力减弱。

典型病例男性，***

3 讨论

股骨头缺血性坏死是一种进展性疾病，一旦发生股骨头的塌陷，进行性骨性关节炎的产生在所难免，最终需行人工关节置换术［9－10］。但对于那些年轻的、活动量较大的早中期骨坏死患者，一生可能需要多次置换人工关节，且手术创伤大，手术难度高，因此在股骨头坏死的早中期行保头手术的治疗更为合理。早期保头手术治疗的目的是为了延缓股骨头坏死的发展进程，防止股骨头进一步塌陷。保头手术的治疗方法繁多，包括髓芯减压术、截骨术、不带血管蒂植骨术、带血管蒂髂骨植骨术以及吻合血管游离腓骨移植术和骨小梁钽金属棒植入术等。相比较其他的保头手术治疗方法而言，髓芯减压术具有创伤少，易操作等优点，在股骨头坏死的临床治疗中应用也相当广泛。但是，根据相关报道髓芯减压术对于延缓骨坏死进程，阻止股骨头塌陷的作用并不理想［11－12］。其他的保头手术治疗方法也都各自具有明显的缺陷，且临床疗效不确切［13－15］。

骨小梁钽金属棒植入和吻合血管游离腓骨移植两种治疗方法是治疗股骨头坏死较为可靠的保头治疗方法，大量研究表明这两种方法对于早中期的股骨头坏死患者均具有确切的临床疗效。吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的原理在于：①使得股骨头减压，打破导致本病的缺血和骨内压增高的恶性循环；②清除阻碍股骨头血管再生的硬化骨；③以诱导骨生成的松质骨和起支撑作用的皮质骨填充病损区，促进血管再生和支撑软骨下骨；④在一定时间内限制负重而保护愈合。Yoo等［1］对110例（124髋）吻合血管游离腓骨移植术后的股骨头坏死患者进行了长达10年以上的追逐随访，结果显示62.7%的SteinbergⅡ期患者和60%的Ⅲ期患者的影像学评估可达到改善或不变，平均Harris评分由72分提高至88分。张长青等［2］对吻合血管游离腓骨移植手术技术进行改良，并对经该改良手术治疗的48例（56髋）骨坏死患者进行平均16个月的随访，影像学结果显示其中53例患髋表现为改善或不变，总有效率达到94.6%。骨小梁钽金属棒植入是早期非塌陷股骨头缺血性坏死的一种新的治疗选择，这种治疗方法利用钽金属这种具有良好生物相容性、韧性及强度的金属，将其制备成具有骨小梁结构的支撑棒，介于股骨头软骨下骨板与皮质骨之间，具有与骨相似的生物力学性能，而且多孔的内置结构可以为骨细胞长入成骨提供空间和微循环代谢环境，进而形成牢固的骨－金属结合。不少研究表明骨小梁钽金属棒植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效令人满意。Tsao等［4］对经骨小梁钽金属棒植入治疗的98例患者（113髋）术后进行了平均长达4年的随访，SteinbergⅡ期患者的临床有效率达到70%，平均Harris评分提高至83分。在另一项研究中，Shuler等［5］通过对经骨小梁钽金属棒植入治疗的患者进行平均3年的随访，总临床有效率高达86%，且认为其在生存率方面要明显优于吻合血管游离腓骨移植。

本研究结果显示，骨小梁钽金属棒植入和吻合血管游离腓骨移植两种治疗方法均可以有效延缓早中期股骨头缺血性坏死的疾病进程，阻止股骨头的进一步塌陷。在平均2.8年的随访过程中，两种治疗方法术后总体临床有效率分别达到了82.4%和78.6%，术后平均Harris评分分别提高至89.2分和83.7分。根据最近随访的X线片显示，两组患髋术后表现为改善或不变的百分比分别达到76.5%和71.4%。因此，对于早中期的股骨头缺血性坏死患者尤其是年轻患者，骨小梁钽金属棒植入和吻合血管游离腓骨移植都是早期治疗的有效方法。在本组研究中，相比较吻合血管游离腓骨移植，骨小梁钽金属棒植入术的手术时间更短（80 min VS 115 min），术中出血量更少（240 ml VS 480 ml），术后住院天数更短（6.4 d VS 10.6 d）。吻合血管游离腓骨移植对于早期股骨头缺血性坏死患者虽然疗效确切，但存在手术技术要求高，手术时间长，手术创伤较大，出血和感染风险高等缺点。而骨小梁钽金属棒植入具有创伤小，出血少，操作简便，术后功能恢复快等优点，是治疗早中期股骨头缺血性坏死的一种有效、理想的手术治疗方法。长期的、更大规模的相关临床研究还有待于进一步的开展。

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文献标识码：A

1672－2639（2012）01－0039－04

2012-01-10；责任编辑 赵菊梅］