双Endobutton带袢钢板内固定术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位效果观察

(常州市第三人民医院，江苏常州213001)

肩锁关节脱位是临床常见的关节损伤，发病率约占全身关节脱位的5.5%;对TossyⅢ型肩锁关节脱位常采用手术治疗，传统的手术方式种类较多，但存在手术创伤大、固定时间长、并发症多等不足。2009年6月～2011年6月，我们采用双Endobutton带袢钢板内固定术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位18例，旨在对该术式的临床应用效果和意义进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 TossyⅢ型肩锁关节脱位18例，其中男13例，女5例;年龄19～64岁，平均30.5岁;交通事故伤11例，运动伤5例，重物击伤2例;左侧关节脱位11例，右侧关节脱位7例;临床表现为外伤后锁骨外上方疼痛，锁骨远端向上突起，按压时有疼痛和浮动感;站立正位肩关节X线检查示，锁骨远端完全高出肩峰;均为新鲜脱位，无合并血管神经损伤;手术时间为受伤后1～7 d。

1.2 手术方法 采用臂丛或全身麻醉，患者取仰卧位，患肩垫枕，使术野抬高约30°。从喙突尖部至锁骨远端作弧形切口，暴露肩锁关节、锁骨外1/3及喙突尖内外侧缘;探查肩锁关节及断裂的肩锁和喙锁韧带，去除阻碍复位的因素;如关节盘有撕裂或明显的磨损，予一并去除。手法复位肩锁关节后，用直径2.0 mm的导针，在离肩锁关节内侧3 cm处锁骨上面中央部位钻取A孔;并在定位器引导下，经喙突中间直至其基底;顺导针使用直径4.5 mm的Endobutton钻头扩大骨隧道，测量复位后的锁骨上缘至喙突基底部的距离，以便选择长度合适的袢环。在锁骨上A孔外侧1 cm处，钻一直径2.5 mm的B孔。将预穿有5号Ethibond线的Endobutton带袢钢板，经喙突骨孔穿至喙突下方;收紧钢板并确保钢板贴于喙突基底而不滑出，将袢环穿过A孔;在袢环下插入第2块Endobutton钢板，使之平贴于锁骨上。另取1根Ethibond线穿过Endobutton钢板两端后打结，将袢及钢板锁定，完成锥状韧带重建;另1根预穿的Ethibond线穿B孔打结固定，完成斜方韧带重建。缝合肩锁关节囊，修复肩锁韧带及斜方肌、三角肌筋膜。示意图见图1、2。

图1 双Endobutton带袢钢板

图2 重建喙锁韧带示意图

1.3 术后处理方法 用三角巾悬吊患肢3周，伤口疼痛缓解后即指导患者作肩关节钟摆样功能锻炼;术后1周及第1、3、6个月时门诊复查摄X线片，之后每半年复查1次，评定肩关节功能。

2 结果

本组手术时间为(65±25)min，术中出血量为(110±45)mL。18例患者均获得随访，时间为6～24个月，平均13.5个月。手术切口均一期愈合，术后1周复查X片示肩锁关节完全复位。按Karlsson疗效评定标准评定肩关节功能［1］:优为肩部能自由活动，无痛，肌力正常，X线检查显示肩锁关节解剖复位或脱位但间隙＜5 mm;良为肩部活动略受限，范围在90°～180°，微痛，肌力中等，X线检查示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙5～10 mm;差为肩部活动在任何方向皆＜90°，疼痛明显，且在夜间加剧，肌力不佳，X线片示肩锁关节仍脱位。本组病例肩关节功能评价为优15例、良3例，未发现有内固定松动及脱出、关节再脱位等并发症。典型病例见图3、4。

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位的发生机制及治疗方法 肩锁关节脱位是由外力自肩上部向下冲击肩峰部或跌倒时肩部着地引起，是一种常见的肩部运动损伤。肩锁关节的稳定由三部分结构维持:①关节囊及其增厚部分形成的肩锁韧带;②喙突至锁骨的喙锁韧带;③附骊于肩峰及锁骨的三角肌及斜方肌。肩锁韧带主要维持关节水平方向的稳定，而喙锁韧带维持锁骨远端垂直方向的稳定。生物力学研究［2］证实，喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定性中起重要作用。TossyⅠ型肩锁关节脱位指肩锁关节的挫伤;Ⅱ型是肩锁关节半脱位、关节囊和肩锁韧带断裂;Ⅲ型是肩锁关节完全脱位、肩锁韧带喙锁韧带均断裂。Ⅰ、Ⅱ型损伤一般采用非手术治疗，Ⅲ型损伤多需切开复位手术治疗［3～5］。传统的手术方式种类较多，主要有克氏针固定肩锁关节、以拉力螺钉固定锁骨及喙突、以掌长肌腱或阔筋膜重建喙锁韧带等。克氏针经关节固定损伤了关节软骨，限制了肩关节的微动，常出现退针、针道感染、肌肉粘连、萎缩、肩部反复疼痛等并发症［6，7］;拉力螺钉固定对螺钉的位置及固定质量要求较高，螺钉松动、关节半脱位等并发症较常见;阔筋膜重建喙锁韧带或喙肩韧带转位替代喙锁韧带等方法因手术创伤较大，操作比较复杂，而且复位力量往往有限，术后不宜早期功能锻炼，常导致肩周肌萎缩，肩关节功能受限而逐渐被淘汰。近年来，锁骨钩钢板已逐渐成为肩锁关节脱位治疗的首选，锁骨钩钢板为解剖型设计，符合锁骨的解剖“S”状外形;肩峰下关节外安置，对肩袖及关节影响小，固定可靠。然而其也存在一定的不足［8，9］，如钩钢板会一定程度上限制肩关节外展、内旋功能;钢板与锁骨交界处由于应力集中导致肩峰端骨折、肩锁关节周围骨溶解等，术后大部分患者都有强烈要求拆除锁骨钩钢板的意愿。

图3 TossyⅢ型肩锁关节脱位术前X线片

图4 TossyⅢ型肩锁关节脱位术后X线片

3.2 Endobutton带袢钢板的原理及优点 采用双Endobutton带袢钢板技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节完全脱位的方法，首先由Struhl［10］在2007年报道使用;其后国内学者也尝试用双Endobutton行肩锁关节韧带重建，取得了较好的临床效果［11～14］。该手术把原用于进行交叉韧带重建的Endobutton带袢钢板［15］用来重建喙锁韧带，通过喙突与锁骨间不吸收的袢环加两端纽扣钢板固定，对抗肩锁关节的分离应力，达到动力稳定;再将分离应力转换成压应力，从而恢复肩锁关节的解剖关系和力学平衡。该术式有如下优点:①切口小，手术时间短，伤口感染等潜在并发症风险小。②骨洞离关节面远，不损伤关节面软骨，对肩峰和关节面无干扰，降低了创伤性关节炎的发生，有效避免了锁骨钩钢板磨损肩峰下关节面而引起的骨溶解、疼痛。③Endobutton袢环强度大且具有一定的弹性，不同于没有韧性的金属内固定物，在组织解剖上更类似于喙锁韧带。Struhl［10］研究测量双Endobutton带袢钢板重建修复喙锁韧带的强度，其强度超过自身韧带结构约40%，可早期获得坚强固定，并维持了肩锁关节微动的功能，使其更接近生理状态;术后可待切口疼痛缓解后早期开始功能锻炼，肩关节功能恢复快。④无需二次住院手术取出内固定，减轻了患者痛苦，缩短了总住院时间，节约了费用。

3.3 手术注意事项 ①术中若发现肩锁关节软骨盘损伤严重，应予彻底清理，避免引起创伤性关节炎而致术后疼痛;②锁骨外1/3前后缘及喙突内外侧缘要显露清楚，否则打骨孔时容易打偏，打在软组织中扣不住钢板导致手术失败;③用后交叉韧带定位器沿着喙突下缘滑入并紧贴喙突基底部作阻挡，以控制钻孔深度，避免钻入过深损伤喙突下方的臂丛及腋动脉;④在喙突上打孔部位应选在基底根部，此处骨质坚固不易发生钢板内陷及骨折，因此骨质疏松患者不宜选择该术式;⑤打孔时在定位器引导下争取一次成功，避免反复钻孔致骨隧道过宽、离骨皮质过近，钢板滑脱、甚至喙突骨折而致手术失败;⑥在测量锁骨上缘至喙突基底部的距离时，一定要将锁骨压低至解剖复位后再测，否则会导致测得距离偏长，术后遗留半脱位，影响手术效果。

总之，双Endobutton带袢钢板内固定术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位具有操作简单、复位满意、对关节干扰小，允许早期功能锻炼，无需二次手术等优点。国外还有学者［16］报道，应用Endobutton带袢钢板治疗锁骨远端骨折及陈旧性肩锁关节脱位，同样取得良好疗效，使该钢板的应用范围进一步扩大。但该术式在临床开展的时间不长，病例数较少，随访时间有限，其远期疗效还有待我们收集更多的病例去观察和研究。

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