戊乙奎醚联合低分子肝素钙辅助治疗急性呼吸窘迫综合征效果观察

(泰山医学院附属莱芜市人民医院，山东莱芜271100)

目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的根本病因［1］，炎症反应、低氧血症与肺血管痉挛相互促进。因此，对抗炎症反应及肺血管痉挛，降低肺循环阻力可减轻肺动脉高压，有助于ARDS的治疗。2007年5月～2010年10月，我们采用戊乙奎醚联合抗凝药物低分子肝素钙辅助治疗ARDS，效果较好。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 ARDS患者83例，男50例、女33例，年龄28～67岁。原发病为重症肺炎24例、多发伤30例、胸部外伤19例、急性重症胰腺炎10例。将患者随机分为A组21例、B组22例、C组20例、D组23例。

1.2 治疗方法 A组给予常规治疗，包括治疗原发病、应用广谱抗生素及保护性肺通气策略，应用甲基强的松龙40 mg/d、连用7d，给予营养支持并维持水电解质平衡等。B组在常规治疗基础上皮下注射低分子肝素钙5 000 U，2次/d，连用7 d;C组在常规治疗基础上肌注戊乙奎醚1 mg，2次/d，连用7 d;D组在常规治疗基础上皮下注射低分子肝素钙5 000 U ，肌注戊乙奎醚 1 mg，均 2 次/d，连用 7 d［2］。

1.3 观察指标 记录各组机械通气时间及死亡例数。分别在患者入ICU时和治疗7 d后抽取静脉血6 mL，采用ELISA法测血浆中的TNF-α、IL-1。同时点取患者股动脉血2 mL，采用雅培床旁即时血气分析仪检测PaO2，并计算PaO2/FiO2。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。组间总体差异采用方差分析(F检验)，两两比较采用t检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者机械通气时间及死亡情况 见表1。

表1 各组患者机械通气时间及死亡情况比较

2.2 治疗前后各组患者血气变化情况 见表2。

表2 治疗前后各组患者PaO2/FiO2、PaO2比较(±s)

表2 治疗前后各组患者PaO2/FiO2、PaO2比较(±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与 A 组比较，#P ＜0.05;与 B、C组比较，△P ＜0.05

组别 n PaO2/FiO2 PaO2(mmHg)A组21治疗前 145.1 ±8.12 55.6 ±3.23治疗后 203.3 ±9.24* 65.2 ±2.30*B组 22治疗前 149.2 ±7.82 50.6 ±3.44治疗后 251.7 ±8.54*# 70.6 ±2.23*#C组 20治疗前 153.9 ±8.24 51.2 ±3.01治疗后 231.3 ±6.04*# 65.6 ±4.70*#D组 23治疗前 148.5 ±7.94 53.3 ±3.67治疗后 303.3±9.20*#△ 90.6±6.70*#△

2.3 治疗前后各组患者外周血中炎性细胞因子变化情况 见表3。

表3 治疗前后各组患者外周血中TNF-α、IL-1水平比较(pg/m L，±s)

表3 治疗前后各组患者外周血中TNF-α、IL-1水平比较(pg/m L，±s)

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与 A 组比较，#P ＜0.05;与 B、C组比较，△P ＜0.05

组别 n TNF-αIL-1 A组21治疗前 97.45 ±5.12 47.41 ±3.21治疗后 54.37 ±3.21* 36.31 ±2.05*B组 22治疗前 91.16 ±3.32 49.17 ±4.21治疗后 41.32 ±2.15*# 21.36 ±3.23*#C组 20治疗前 101.17 ±5.11 50.07 ±4.02治疗后 57.15 ±5.27*# 27.11 ±5.12*#D组 23治疗前 95.21 ±6.15 51.33 ±3.11治疗后 27.16±3.22*#△ 14.25 ±1.02*#△

3 讨论

ARDS发生过程中，胆碱能受体密度上调，同时造成气道平滑肌和血管平滑肌张力增高，增加气道阻力和气道反应性，产生肺通气功能障碍;同时使呼吸道分泌物增加，肺水肿加剧，呼吸膜增厚，产生肺换气功能障碍［3，4］。戊乙奎醚作为具有M受体选择性作用的抗胆碱能药物，同其他抗胆碱药物一样可解除气道平滑肌痉挛，降低气道阻力;同时抑制腺体分泌，阻止痰液过多形成，从而同时改善通气和换气功能［5］。另外，因其具有受体选择性，与阿托品、山崀宕碱比较，不增加心率，从而可以降低心肌氧耗。在微循环方面，研究发现戊乙奎醚能解除血管痉挛、扩张小血管、降低外周阻力及改善微循环。本研究结果显示，与常规治疗比较戊乙奎醚可明显提高患者的PaO2/FiO2、PaO2，减少机械通气时间。

全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。如炎性细胞因子TNF-α、IL-1等可作用于肺血管，引起肺毛细血管扩张和通透性增加，弥漫性微小肺不张，顺应性下降，V/Q 比例降低而导致 ARDS［6，7］。戊乙奎醚除通过抗M胆碱作用来抑制胆碱能的促炎效应的发生外，还能通过抑制单核—巨噬细胞的NF-κB活化来减少促炎因子的表达［8］。本研究结果显示，与常规治疗比较戊乙奎醚可明显降低血浆中炎症因子 TNF-α、IL-1 的水平。

研究表明，在ARDS中组织因子的激活，蛋白C活性的下降，血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的增高，造成肺泡内环境、促纤溶系统转变为促凝和抗纤溶系统［9］。而肺血管痉挛和高凝状态可促进肺微血管内微血栓形成，肺泡液渗出和肺微血栓形成所致通气血流比例失调是ARDS出现低氧血症的主要原因。本研究发现，低分子肝素可明显提高患者的PaO2/FiO2、PaO2，减少机械通气时间;另外，机体凝血系统活化与炎症反应是一个正反馈的网络，两者相互诱导而加强，因此抗凝治疗可以降低炎症因子释放，抑制炎症反应。

戊乙奎醚与低分子肝素均可从不同途径、不同机制抑制ARDS时的炎症反应。因此戊乙奎醚与低分子肝素联合应用可明显减轻ARDS的低氧状态，减少机械通气时间。在最终死亡率方面，由于ARDS原发病及影响疾病转归的因素各不相同，我们尚需要更大样本进一步研究。

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［2］俞晨斌，孙海晨.盐酸戊乙奎醚在急性肺损伤防治中的应用前景［J］.创伤外科杂志，2007，9(1):84-86.

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［4］李百强，孙海晨，聂时南，等.盐酸戊乙奎醚治疗急性肺损失对TOLL样受体4表达的影响［J］.中华急诊医学杂志，2009，18(7):64-69.

［5］郭建华，范慧敏，孙志扬，等.长托宁在急性肺损伤中肺保护作用的实验研究［J］.中国急救医学，2007，27(10):909-911.

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［8］Chen LW，Egan L，Li ZW，etal.The two facesOFIKK and NF-κB inhibition:prevention of systemic inflammation but increased local injury following intestinal ischemia reperfusion［J］.NatlMed JChina，2003，9(5):575-581.

［9］朱建波，王梅花，王闻霞，等.低分子肝素钠治疗ALI/ARDS的临床研究［J］.临床肺科杂志，2010，8(15):1190-1191.