窄带成像放大内镜在胃黏膜肠上皮化生随访中的应用

周 颖* 周忠杰 赵佳宏

上海市第七人民医院消化科（200137）

胃黏膜肠上皮化生（intestinal metaplasia）系指胃黏膜上皮和腺上皮在病理情况下被类似肠黏膜上皮和腺上皮所代替，诊断主要依靠内镜下胃黏膜组织病理检查。胃黏膜肠上皮化生是慢性胃炎进展至胃癌过程中的重要环节，需定期随访，并在内镜下多点取活检，监测其动态演变。普通内镜下胃黏膜肠上皮化生缺乏特异性表现，主观、随机的活检往往具有盲目性并可导致一定的漏诊率。窄带成像放大内镜（narrow band imaging-magnifying endoscopy,NBI-ME）是近年逐渐开展应用的一种新兴内镜技术，能观察消化道黏膜表面的微细腺管形态（pit pattern）和微血管形态（capillary pattern），更精确地引导活检以提高胃肠道病变包括癌前病变和早期肿瘤性病变的检出率，从而提高患者的生活质量和生存率[1]。本研究通过在随访中对萎缩性胃炎伴中-重度肠上皮化生患者行NBI-ME检查，旨在评价其应用价值。

对象与方法

一、研究对象

根据2006年中国慢性胃炎共识意见[2]诊断标准，连续纳入2010年6月～2011年6月上海市第七人民医院内镜室因萎缩性胃炎伴中-重度肠上皮化生而行内镜随访复查的患者120例。排除标准：既往胃黏膜肠上皮化生取自糜烂、溃疡灶者；复查胃镜时伴有幽门螺杆菌（H.pylori）感染者；伴有出血性疾病、肝硬化、肾功能衰竭者。本研究方案通过上海市第七人民医院伦理委员会审批，所有患者受检前均签署知情同意书。

采用前瞻性随机对照试验设计，以随机数法将患者分为NBI-ME组和普通白光内镜（WLE）组，每组各60例。

二、内镜操作过程

采用Olympus GIF-Q260Z放大内镜、CV-260SL电子处理器和CLV-260SL内镜灯光照明系统行胃镜检查。检查当天患者空腹，检查前口服利多卡因胶浆，所有内镜操作均由同一名内镜医师完成。WLE组结合病史，对内镜下显示的灰色结节型、弥漫型或鱼鳞型可疑肠上皮化生区域活检取材2～4块。NBI-ME组先行常规内镜检查（同WLE组），选定区域后清水冲洗去除泡沫和黏液，然后转换为NBI-ME模式，在最大放大倍数下（×80）评估是否存在浅蓝色嵴状结构（light blue crest,LBC）。若发现LBC，该患者即为LBC阳性；反之为LBC阴性。LBC阳性者在LBC及其相邻区域活检取材2～4块，在非LBC区域活检取材2块；LBC阴性者在选定可疑区域每隔1～2 cm多点活检取材2～4块。

三、组织病理学检查

活检标本甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋，行HE染色，由不知内镜检查结果的同一名病理医师行病理诊断。诊断标准按2006年中国慢性胃炎共识意见制定的病理诊断和分类方法。若同一患者所取得的活检组织肠上皮化生程度不同，以重者为准。以病理结果为最终诊断。

四、统计学分析

应用SPSS 10.0统计软件。计数资料的比较采用χ2检验；并计算NBI-ME下LBC对胃黏膜肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

NBI-ME组患者60例，其中男25例，女35例，年龄42～76岁；病程2～15个月，随访间隔平均8.3个月；35例伴有高血压，15例伴有糖尿病。WLE组患者60例，其中男29例，女31例，年龄44～79岁；病程3～16.5个月，随访间隔平均9.2个月；39例伴有高血压，12例伴有糖尿病。两组性别、年龄、病程以及伴随疾病均无明显差异。

二、肠上皮化生检出率

组织病理学结果示56例NBI-ME组患者存在胃黏膜肠上皮化生，检出率为93.3%；48例WLE组患者存在胃黏膜肠上皮化生，检出率80.0%。NBI-ME组胃黏膜肠上皮化生的检出率明显高于WLE组，差异有统计学意义（P<0.05）。

三、LBC

53例NBI-ME组患者LBC阳性（见图1），在 LBC区域获取组织标本180份，其中168份组织学诊断存在肠上皮化生；在LBC阳性患者的非LBC区域获取组织标本106份，其中12份组织学诊断存在肠上皮化生。7例LBC阴性患者，共获取组织标本28份，其中8份组织学诊断存在肠上皮化生。WLE组在可疑肠上皮化生灶获取组织标本220份，其中138份组织学诊断存在肠上皮化生。NBI-ME下LBC阳性区域黏膜活检可明显提高肠上皮化生的检出率，差异有统计学意义（93.3%对14.9%，P<0.05）。

图1 NBI-ME下胃黏膜LBC

讨 论

胃癌的发生是一个渐进的过程，多数胃癌由一系列黏膜病变进展而来，目前Correa的胃癌发生学说已被普遍接受，即慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。胃黏膜肠上皮化生是该过程中的重要环节之一，其严重程度与胃黏膜萎缩程度和异型增生的发生率相关，是一种公认的癌前状态[3]。Whiting等[4]的研究指出，对萎缩性胃炎或胃黏膜肠上皮化生患者，每年行内镜和病理随访监测能尽早发现新生肿瘤。但迄今尚无明确的内镜下胃黏膜肠上皮化生的诊断标准，临床上多依赖随机多点活检，而普通内镜对胃黏膜肠上皮化生的诊断与病理检查结果的一致性较差[5]。

近年随着内镜技术的不断发展，黏膜染色与放大内镜（magnifying endoscopy,ME）的结合大大提高了内镜下诊断胃黏膜肠上皮化生的准确性，且可重复性亦较好[6,7]。但黏膜染色存在准备工作复杂、操作时间长、染色剂分布不均、容易聚集等缺点[7,8]；国外有文献报道亚甲蓝对胃肠道上皮细胞的DNA有损伤作用[9]；此外，色素染色不能显示新生的肿瘤血管，因此在一定程度上限制了染色放大内镜的使用。

窄带成像（narrow band imaging,NBI）是近年发展起来的一种全新的内镜下成像技术。NBI基于将光学透镜的光谱透射率带宽变窄的原理，能最大程度地优化胃肠道黏膜表面的细微形态学改变，可清晰显示黏膜表面的微细腺管形态和微血管形态[1,10]。NBI作为一种“电子染色”方法，其所提供的视觉对比不及染色内镜强烈，但联合ME可更清晰地显示黏膜组织所发生的微小病变，可部分替代染色内镜的作用[11]。Capelle等[12]的研究在对胃黏膜肠上皮化生和异型增生患者的随访中行NBI，结果显示其能提高病变的检出率，敏感性、特异性分别为71%、58%。Uedo等[13]的研究认为，NBIME下胃黏膜LBC是肠上皮化生的特征性改变。

本研究对NBI-ME在中-重度胃黏膜肠上皮化生患者随访中的应用价值进行分析，结果显示NBI-ME组胃黏膜肠上皮化生的检出率明显高于WLE组；在NBI-ME模式下，LBC诊断胃黏膜肠上皮化生的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均较高；NBI-ME下LBC阳性区域黏膜活检可明显提高肠上皮化生的检出率。

由此可见，在胃黏膜肠上皮化生随访过程中，NBI-ME操作简便，仅一键即可在NBI-ME与常规内镜模式之间进行切换，便于对可疑病灶进行观察，尽早发现胃黏膜上皮表面LBC，有助于在内镜直视下进行靶向活检，从而提高胃黏膜肠上皮化生的检出率，对胃黏膜肠上皮化生的内镜和病理随访监测具有重要的临床意义，是一项具有广阔应用前景的技术。

1 MutoM,Horimatsu T,EzoeY,etal.Improving visualization techniques by narrow band imaging and magnification endoscopy.J Gastroenterol Hepatol,2009,24(8):1333-1346.

2 中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见.胃肠病学,2006,11(11):674-683.

3 Sipponen P.Gastric cancer:pathogenesis,risks,and prevention.J Gastroenterol,2002,37 Suppl 13:39-44.

4 Whiting JL,Sigurdsson A,Rowlands DC,et al.The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions.Gut,2002,50(3):378-381.

5 Kaminishi M,Yamaguchi H,Nomura S,et al.Endoscopic classification of chronic gastritis based on a pilot study by the research society for gastritis.Dig Endosc,2002,14(4):138-151.

6 黄永辉,周丽雅,林三仁,等.胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生的放大内镜表现及其诊断价值.中华消化内镜杂志,2005,22(4):231-235.

7 Dinis-Ribeiro M,da Costa-Pereira A,Lopes C,et al.Magnification chromoendoscopy forthe diagnosisof gastric intestinal metaplasia and dysplasia.Gastrointest Endosc,2003,57(4):498-504.

8 戈之铮,李为光.放大内镜及窄带成像技术在慢性胃炎诊断中的应用.现代消化及介入诊疗,2007,12(1):23-27.

9 Olliver JR,Wild CP,Sahay P,et al.Chromoendoscopy with methylene blue and associated DNA damage in Barrett’s oesophagus.Lancet,2003,362(9381):373-374.

10 Nakayoshi T,Tajiri H,Matsuda K,et al.Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer:correlation of vascular pattern with histopathology (including video).Endoscopy,2004,36(12):1080-1084.

11 刘俊.内镜窄带成像术在消化道疾病诊断中的作用.临床消化病杂志,2007,19(2):76-78.

12 Capelle LG,Haringsma J,de Vries AC,et al.Narrow band imaging for the detection of gastric intestinal metaplasia and dysplasia during surveillance endoscopy.Dig Dis Sci,2010,55(12):3442-3448.

13 Uedo N,Ishihara R,Iishi H,et al.A new method of diagnosing gastric intestinalmetaplasia:narrow-band imaging with magnifying endoscopy.Endoscopy,2006,38(8):819-824.