269例结直肠微小息肉内镜、病理特点和处理方式分析

孟欣颖* 曲海霞 周长宏

青岛市市立医院东院区消化内科1（266071） 干保二科2

结直肠微小息肉（diminutive polyps,DP）系指直径≤5 mm的结直肠息肉[1]。随着结肠镜的广泛应用及其技术进展，越来越多的结直肠DP被发现，但关于其内镜下处理方式的报道尚少。本研究通过分析青岛市市立医院269例结直肠DP病例的内镜、病理特点和处理方式，以期为结直肠DP的临床诊治提供参考。

对象与方法

一、研究对象

收集2010年1月～2011年4月青岛市市立医院结肠镜检查病例的临床资料，纳入其中发现结直肠息肉并符合DP标准者。排除标准：①合并结直肠恶性肿瘤；②合并较大息肉（≥6 mm）；③诊断为结直肠息肉病；④未能完成全结肠检查；⑤肠道准备质量差，影响黏膜观察；⑥多发息肉，数目未能详细记录。

二、结肠镜检查

主要仪器设备包括Olympus CF-240I电子结肠镜、Olympus FB-24U-1活检钳、Olympus FD-1U-1热活检钳、Olympus SD-6U-1电圈套器、Olympus PSD-20高频电发生器。记录初次发现的DP的部位、大小（以活检钳张开口径估计）、形态（山田分型）、数目以及内镜下处理方式。活检标本送病理检查。

三、研究方法

回顾性分析入选病例结直肠DP的内镜特点、病理性质和处理方式。

四、统计学分析

应用SPSS 11.5统计软件，组间计数资料的比较采用行×列表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、结直肠DP病例检出率

相应时间段内共3864例患者接受结肠镜检查，其中1233例检出结直肠息肉，269例符合DP病例纳入标准，占同期结肠镜检查例数的7.0%，占同期息肉检出例数的21.8%。入选病例男157例，女112例，年龄17～82岁，平均（57.3±11.3）岁，共检出 DP 402 枚。

二、结直肠DP的内镜特点

1.部位：依次为直肠、乙状结肠174枚（43.3%），升结肠75枚（18.7%），横结肠 72枚（17.9%），降结肠 55枚（13.7%），回盲部26枚（6.5%）。

2.大小：直径≤3 mm 161枚（40.0%），直径>3 mm 241枚（60.0%）。

3.形态：依次为山田Ⅰ型215枚（53.5%），Ⅱ型169枚（42.0%），Ⅲ型 18 枚（4.5%），无山田Ⅳ型 DP。

4.数目：单发 180 例（66.9%）；多发 89 例（33.1%），共222枚，其中2枚 61例，3枚18例，≥4枚 10例。

三、结直肠DP的病理性质及其与内镜特点的关系

单发和多发DP病例均以送检1～2块活检标本为主，送检3块或以上者均为多发病例。共305枚DP送病理检查，病理性质以腺瘤性息肉为主（153枚，50.2%），其中管状腺瘤151枚，管状绒毛状腺瘤2枚，无符合进展期腺瘤（绒毛结构>20%，或伴重度异型增生或癌变）标准者；炎性息肉145枚（47.5%）；增生性息肉7枚（2.3%）。>3 mm的DP为腺瘤性息肉的可能性较大，≤3 mm者多为非肿瘤性（见表1）。

四、结直肠DP的内镜下处理方式及其与内镜特点的关系

对于初次发现的DP，内镜下处理方式以活检钳钳除为主（269枚，66.9%），其余分别为热活检钳钳除19枚（4.7%），高频电凝切除24枚（6.0%），未予处理90枚（22.4%）。>3 mm、山田Ⅱ+Ⅲ型和多发DP采用热活检钳钳除或高频电凝切除的可能性较≤3 mm、山田Ⅰ型和单发DP更大；未予处理的DP 多源自多发病例（74枚，82.2%）（见表 1）。

讨 论

目前全结肠镜检查已成为诊断结直肠疾病的主要手段。根据息肉大小分类，结肠镜检查发现的结直肠息肉以直径≤5 mm的DP最为常见[2～7]。本研究纳入结直肠DP病例269例，占同期结肠镜检查例数的7.0%，占同期息肉检出例数的21.8%，共检出DP 402枚。本组结直肠DP主要分布于直肠、乙状结肠（43.3%），其后依次为升结肠（18.7%）、横结肠（17.9%）、降结肠（13.7%）和回盲部（6.5%），与国内文献报道基本相符[7,8]。本组DP直径多为>3 mm（60.0%），形态多为山田Ⅰ型（53.5%）和Ⅱ型（42.0%），单发病例多于多发病例（66.9% 对 33.1%）。

腺瘤-癌序列是公认的结直肠癌发病模式之一。研究[2]显示与6～10 mm和>10 mm的腺瘤相比，≤5 mm的腺瘤发生恶性转化的风险明显降低，因此临床上对DP的关注相对较少。本研究送病理检查的DP中50.2%为腺瘤性息肉，与其他文献报道相近（40.7%～69.0%）[1,3～9]，其中绝大多数为管状腺瘤，2例管状绒毛状腺瘤亦以管状结构为主，未发现进展期腺瘤；47.5%为炎性息肉。尽管结直肠DP的病理性质以良性为主，但文献报道仍有少数（至多达12.2%）DP呈进展期腺瘤表现[3～6,8]，其中 Lieberman 等[5]、Church 等[6]和王志 永 等[8]报道癌的比例分别为0.03%、0.05%和0.38%。由此提示结直肠DP亦具有显著临床意义，不应被忽视。

表1 结直肠DP的病理性质和内镜下处理方式与内镜特点的关系

结直肠息肉切除后的内镜监测时间间隔由其数量和病理性质决定。美国的息肉切除术后结肠镜监测指南推荐高危患者（多发或进展期腺瘤）结肠镜监测时间间隔为3年，低危患者为5～10年[10]。最近有研究[3]指出，部分结直肠DP病例，如伴癌变、伴直径≥10 mm的息肉或老弱病例可由资深消化科医师直接决定结肠镜监测时间间隔而无须送病理检查，仅外观可疑、多发（≥3个）和1～2个DP且无结直肠肿瘤史者须送病理检查。本研究发现结直肠DP的病理性质与其大小相关，>3 mm的DP为腺瘤性息肉的可能性较大，≤3 mm者多为非肿瘤性。卫金歧等[7]和Weston等[9]发现右半结肠和横结肠DP为肿瘤性的可能性较大，但本研究未发现DP的病理性质与其部位相关，与DP形态和数目亦无明显关系。由此提示直径>3 mm的结直肠DP应送病理检查，以免漏诊进展期腺瘤和错误判断结肠镜监测时间间隔。以放大色素内镜观察结直肠腺管开口形态（pit pattern）或窄带成像内镜技术可鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变，这些技术在结直肠DP中的应用有待进一步研究。

目前关于初次发现的结直肠DP内镜下处理方式的报道尚少。本组DP以活检钳钳除为主（66.9%），然而与直径≤3 mm的DP和山田Ⅰ型DP相比，直径>3 mm的DP和山田Ⅱ+Ⅲ型DP采用热活检钳钳除或高频电凝切除的可能性更大，这主要与这部分息肉多较大，以这两种方式切除出血风险较小有关。Efthymiou等[11]先以活检钳钳除DP，再对DP基底部行内镜黏膜切除术（EMR），通过比较两种方法的病理检查结果，发现活检钳对DP的完整切除率仅为39%。结合本研究结果，提示对于直径>3 mm的结直肠DP，行高频电凝切除可能更为有效。

本组多发病例的DP较多未予处理（74枚），主要是考虑到切除多个DP将增加出血和（或）穿孔的风险，故多发DP以热活检钳钳除或高频电凝切除的可能性较单发DP更大。本组部分初次发现的结直肠DP未予处理尚与既往研究认为DP恶变风险较低，内镜医师建议临床随访有关。对于初次发现的结直肠DP，是立即切除、择期切除抑或随访观察，目前观点并不一致，值得深入研究。鉴于息肉切除术为结肠镜检查最大的危险因素，有学者认为，如能于内镜下准确、可靠地评估DP的病理性质，并就息肉切除术后结肠镜监测时间间隔达成共识，对腺瘤性和增生性DP可分别采取“诊断-丢弃”（diagnose and discard）策略和“诊断-遗留”（diagnose and leave behind）策略[12]。

综上所述，DP为常见结直肠息肉类型，对于直径>3 mm的DP，行内镜下高频电凝切除可能更为有效，并应取活检送病理检查，以免漏诊进展期腺瘤。

1 Tedesco FJ,Hendrix JC,Pickens CA,et al.Diminutive polyps:histopathology,spatial distribution,and clinical significance.Gastrointest Endosc,1982,28(1):1-5.

2 Chen CD,Yen MF,Wang WM,et al.A case-cohort study for the disease natural history of adenoma-carcinoma and de novo carcinoma and surveillance of colon and rectum after polypectomy:implication for efficacy of colonoscopy.Br J Cancer,2003,88(12):1866-1873.

3 DenisB,BottlaenderJ,WeissAM,etal.Some diminutive colorectalpolyps can be removed and discarded without pathological examination.Endoscopy,2011,43(2):81-86.

4 Tsai FC,Strum WB.Prevalence of advanced adenomas in small and diminutive colon polyps using direct measurement of size.Dig Dis Sci,2011,56(8):2384-2388.

5 Lieberman D,Moravec M,Holub J,et al.Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography.Gastroenterology,2008,135(4):1100-1105.

6 Church JM.Clinical significance of small colorectal polyps.Dis Colon Rectum,2004,47(4):481-485.

7 卫金歧，乔林帮.239例大肠小息肉内镜下及病理特点.中华消化内镜杂志,1997,14(3):188.

8 王志永，徐红，孙岩，等.吉林地区1911枚大肠小息肉内镜及病理特点.吉林医学,2010,31(4):512-514.

9 Weston AP,Campbell DR.Diminutive colonic polyps:histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions,and treatment complications.Am J Gastroenterol,1995,90(1):24-28.

10 Winawer SJ,Zauber AG,Fletcher RH,et al;US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer;American Cancer Society.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on ColorectalCancerand the American Cancer Society.Gastroenterology,2006,130(6):1872-1885.

11 Efthymiou M,Taylor AC,Desmond PV,et al.Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps.Endoscopy,2011,43(4):312-316.

12 CoeSG,WallaceMB.Managementofsmalland diminutive colorectal polyps:a review of the literature.Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(2):167-176.