经皮气管切开术与传统气管切开术在ICU的应用体会

贺承健 傅 念 廖谷清 刘 维 邓立普

南华大学附属南华医院ICU，湖南省衡阳市 421002

气管切开术是抢救急危重症患者需建立可靠人工气道必不可少的重要手段，逐渐成为ICU医师需要掌握的常规操作之一，传统的开放式气管切开术因需要较高的专科技术、操作步骤复杂、创伤大、手术时间长、受场地、体位限制等因素制约而不利于抢救患者，近年来，以Portex公司技术为代表的经皮气管切开术，为临床提供了一种操作简便、可迅速建立人工气道的床旁气管切开方法，在国外危重医学领域中广泛应用，并且大大地降低了气管切开的并发症和危险性。现将我院2006年1月－2011年4月ICU进行的气管切开术进行对比研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院ICU2006年1月－2011年4月收治的需气管切开的成年患者144例，其中男性120例，女性24例，随机分成两组，即经皮气管切开（PD）组79例，传统气管切开（OT）组65例，年龄（55.1±3.5）岁，紧急气管切开47例，气管插管转换气管切开65例，疾病种类包括颅脑外伤或脑手术后昏迷58例，脑血管意外38例，肺挫伤16例，腹部手术6例，颈髓损伤7例，合并COPD 8例，烧伤3例，其他8例，

1.2 术前准备 络合碘消毒液，2%利多卡因，无菌孔巾，常规气管切开包或益心达公司生产的经皮气管切开包。患者体位取平卧位，肩部垫起使颈部过伸。

1.3 手术方法

1.3.1 常规气管切开一般采用仰卧位，肩下垫枕，头后仰，始终保持气管在正中位，在胸骨上窝与环状软骨间局麻后纵行或横行切口，逐层分离皮下及颈前肌群，显露气管前壁，直视下切开1～2个气管软骨环，撑开气管前壁，放入气管切开导管，逐层缝合伤口，固定气管导管后结束手术，由于要充分暴露气管，常需要2名以上医师操作，肥胖颈短患者手术难度明显增加。

1.3.2 经皮气管切开体位、手术定位及术前准备同传统气管切开，是在第2、3气管软骨间隙局麻后横行切开皮肤1.0～2cm，注射器抽取2ml生理盐水，并用穿刺套管针在穿刺点与皮肤呈45°～60°进针。进针过程中保持负压，当见到气泡涌入注射器后，将套管送入气管内，并拔出穿刺针。再次用注射器抽吸导管，见气泡涌出确定套管在气管内后，将导丝送入气管内，撤出套管。使用皮肤扩张管将皮肤、皮下组织和气管前壁扩张，使用扩张钳柔和钝性扩张气管前壁，关闭扩张钳并撤出气管。重复上述动作直至气管前壁开口可以容纳选择的气管切开导管，撤出扩张钳，沿导丝置入气管导管，撤出导丝及气管导管内芯并固定气管导管，气囊充气。

1.4 观察指标 观察患者手术时间、切口长度、伤口出血、术后并发症、切口愈合时间。

1.5 统计学分析 全部数据采用13.0医用统计软件进行处理，两组间计量资料以均数±标准差（）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

两组观察结果比较经皮气管切开组手术时间明显短于传统气管切开组，切口明显小于传统气管切开组，术中出血量明显少于传统气管切开组，两组比较有显著性差异（P＜0.05，见表1）；皮下气肿、切口感染、切口溢痰、术后出血、套管脱出、气管塌陷、肉芽/疤痕形成和切口愈合时间等并发症的发生率明显少于传统气管切开组，两组比较均有显著性差异（P＜0.05，见表2）。

表1 两组手术所需时间、切口长度、术中出血的比较（）

表1 两组手术所需时间、切口长度、术中出血的比较（）

注：与OT组比较，＊P＜0.05。

分组 n 手术时间（min） 切口长度（cm） 伤口出血（ml） 切口愈合时间（d）OT组 65 30.10±11.12 5.20±0.38 41.85±15.59 7.2±2.3 PD组 79 10.59±5.88＊ 1.74±0.28＊ 11.53±4.83＊ 3.2±1.6＊

表2 两组手术并发症的比较（n）

3 讨论

随着危重病医学的发展，重症医学科中需要行长时间呼吸机辅助呼吸或气道辅助排痰的患者越来越多。为了保证上呼吸道通畅及机械通气，气管插管因快速、简单是首选［1］。对于气管插管时间过长，呼吸道护理困难及排痰不畅的患者均应及时行气管切开。另外，在面对喉头梗阻、颈椎外伤、严重颌面外伤、上呼吸道畸形时，传统的气管插管技术常难以及时解决患者窒息的问题，延误了宝贵的抢救时间，需短时间内采取气管切开术挽救患者生命。与气管插管术比较而言，气管切开术更利于长期进行气道管理。防止由于长时间插管对气管的压迫而导致的气管黏膜损伤及发生食管－气管瘘的可能，且气管切开术后留置气管套管避开了口咽部的自然弯曲，使解剖死腔量减少，使吸痰更加容易，分泌物排出更加彻底，更利于机械通气的进行［2］，故在ICU里应用越来越广。

传统气管切开术创伤大，手术时间长且并发症发生率高，一旦损伤了无名动脉可引起致命性大出血，对部分本来已经十分危重的患者已不再适用，传统气管切开相对费时、费人力（需要2名以上医务人员），需要特别照明。因为容易出血、感染、肺部损伤、气胸、皮下气肿、甚至急性肺水肿等并发症，并且有一定的操作难度，使临床医师在出现气管切开指征时犹豫不决，有时会耽误疾病治疗的最佳时机［3］。经皮气管切开术的开展是21世纪ICU的一个重要进展［4］，经皮扩张气管切开术是一项近年出现的通过特殊器具采用Seldinger技术实施气管切开的一种技术［5］，相对于传统气管切开而言手术步骤简单、器械简单，可快速开放气道。手术时间短是经皮气管切开最直接的优点，有文献报道仅需7.8min［6］，本组有79例患者经皮气管切开术，手术时间最短3min，平均（10.59±5.88）min，而传统气管切开手术时间（30.10±11.12）min，前者较传统气管切开术明显缩短19.51min，是临床常用快速开放气道的方法。由于手术时间短，对周围组织损伤小，不需用力牵拉颈前肌群充分暴露气管，对患者刺激小，再加上局麻时气管表面麻醉，手术中生命体征波动小，患者屏气、心律失常、高血压发生率低。经皮气管切开术属微创手术，损伤极小，保持外在美至关重要，经皮气管切开术创口小，仅1.0～2.0cm，符合当今社会潮流。手术范围局限：由于是钝性分离、创伤小、出血少，即使伤口出血，置入气管套管后，组织回缩压迫气管套管管壁，出血可自动停止［7］。本组经皮气管切开术中出血量最少2ml，平均（11.53±4.83）ml，明显少于传统气管切开术的术中出血量（41.85±15.59）ml。出血量少，则减少创面出血流入气管机会，减轻误吸及吸入性肺炎。并发症少，本组经皮气管切开术79例，无1例发生皮下气肿、套管脱出、气管塌陷等并发症。伤口感染率低，经皮气管切开组切口感染仅为1.3%（1/79），明显低于传统气管切开组7.7%（5/65）。切口为横行与颈部皮纹平行，伤口愈合时间短、疤痕小，本研究切口愈合时间为经皮气管切开最短为2d，平均为（3.2±1.6）d，亦明显低于传统气管切开组（7.2±2.3）d，与已有的研究一致［8］。经皮气管切开术对体位要求不高，因某些疾病所限，不能垫高肩部、颈过伸及头后仰者，只要能平卧或半卧位，均可行经皮气管切开术。血小板减少通常被认为是气管切开术的禁忌证。但是，血小板减少在ICU患者中较为常见，Kluge等的研究表明在ICU里借助支气管镜的引导进行经皮气管切开术对重度血小板减少患者是适用的［9］。

同时经皮气管切开术时要注意以下几点：（1）经皮气管切开术的气管部位为第2～3气管软骨环，此位置正好是甲状腺解剖投影位置，故该手术必须穿过甲状腺，这就要求术者动作快捷、轻柔，扩张隧道的直径稍大于气管切开导管的外径，尽量缩短从扩张气管到气管导管置入的时间，待气管切开导管置入后即可起到一定的压迫止血作用；（2）经皮扩张气管切开术顺利置入导丝是关键。①穿刺针穿刺时动作应轻柔，沿解剖层次逐层进入，以免针直接刺穿气管导管壁。②确定穿刺气管成功是从穿刺针处回抽有气泡冒出，退出穿刺针后送入导丝前必须再次回抽有气泡后才能进导丝。③送入导丝20～25 cm后，观察患者有明显呛管反应，则提示导丝已进入气管内。已经口或鼻行气管插管者，经皮气管切开穿刺时穿刺针可直接刺入气管导管腔内，此时亦能很顺利插入导丝，但扩张器扩张时其顶端阻力大，且退经口或经鼻气管插管时，会使导丝移位致手术失败或虽勉强置入气管切开导管导丝不能拔出。（3）经皮扩张气管切开术时必须确认扩张钳的顶端刚过气管前壁方能进行扩张，扩张力量应柔和，持续用巧力，否则易造成大出血，因气管前是供血丰富的甲状腺。若遇颈部组织肥厚，扩张钳的顶端不能一次达气管壁，亦可分2～3次完成扩张任务，但此时出血量较大［10］。（4）注意防止术中大出血：经皮气管切开术中出血较少，若无明显出血点可短暂局部压迫止血后迅速置入较粗的气管导管而达到压迫止血的作用，若置入导管后仍明显出血可深部组织缝扎。（5）皮下气肿：若清醒患者嘱其术中尽量避免激烈咳嗽，气管前壁创口稍大于气管导管直径，若发生皮下气肿，可适当扩大创面，以利气体自气管导管与创面间隙溢出，若皮下气肿量大、张力高，从而压迫重要组织器官如血管、神经等则切开多处皮肤引流气体。（6）经皮扩张气管切开术时，应备好外科气管切开包，一旦经皮穿刺气管失败，可迅速行外科切开皮肤，分离气管前筋膜、肌肉层，暴露气管软骨后再行经皮气管切开术。

综上所述，经皮扩张气管切开术是一种微创的、快捷的急救技术，手术时间短、出血量少、并发症少，适合于ICU的危重患者，尤其是需要紧急进行气管切开的患者或血小板减少患者，在ICU人工气道建立中有很大的应用价值。是快速建立长久人工气道的好方法，也是气管插管困难者的最佳选择，可完全取代常规气管切开术［11］。

［1］綦俊，余畅，杨双强.经皮气管切开术的临床应用〔J〕.现代医药卫生，2006，22（4）：477－478.

［2］誉铁鸥，周立新，方滨，等.经皮扩张气管切开术在ICU病人人工气道建立中的应用〔J〕.热带医学杂志，2005，5（3）：316－318.

［3］贾文清，高之宪，赵继宗.经皮扩张气管切开术在神经外科的应用〔J〕.北京医学，2002，24（3）：181－182.

［4］Stott S.Recent advances in intensive care〔J〕.B M J，2000，320：358－361.

［5］刘大卫，主编.实用重症医学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：60－61.

［6］陈卫国，李志强，陈新军，等.经皮扩张气管切开术在重型颅脑损伤中的应用〔J〕.中国综合临床，2003，19（6）：522－523.

［7］陈卫国，陈新军，袁先厚.经皮气管切开术在神经外科患者中的应用〔J〕.临床外科杂志，2003，11（4）：243－244.

［8］严火荣，宋剑乔.经皮扩张气管造口术在重度颌面部创伤患者的应用12例〔J〕.中华麻醉学杂志，2002，22（6）：353.

［9］Kluge S，Meyer A，Kuhnelt P，et al.Percuteaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia〔J〕.Chest，2004，126（2）：547－551.

［10］黄红梅，修培，许向华，等.经皮气管切开术在危重症患者中的临床应用〔J〕.临床军医杂志，2007，35（4）：549－550.

［11］孙洁，凌斌，李冰沁，等.经皮气管切开术的技巧及临床应用〔J〕.中国急救医学，2006，26（3）：218－219.