透析治疗对糖尿病肾衰竭顽固性高血压的影响

刘 华，刘翠兰，闫志云，郭立峰

（河北北方学院附属第一医院肾内科，河北张家口075000）

·临床研究·

透析治疗对糖尿病肾衰竭顽固性高血压的影响

刘 华，刘翠兰，闫志云，郭立峰

（河北北方学院附属第一医院肾内科，河北张家口075000）

肾功能衰竭；高血压；血液透析；腹膜透析

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes me11itus，DM）的常见并发症，是引起慢性肾衰竭的重要病因，当进入尿毒症期时，合并顽固性高血压（resistant hypertension，RH）［1］也很常见。RH是指经过3种或3种以上降压药物连续联合治疗超过3个月，药物剂量均达到或超过最大剂量，血压仍不能得到很好控制的高血压。RH加重患者的心理及经济负担，并与心脑血管并发症直接相关。本研究观察不同肾脏替代治疗模式结合降压药物对RH的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择：2007年6月—2010年6月我院诊断为DN肾衰竭合并RH患者60例，均为新进入透析的患者，排除由嗜铬细胞瘤等其他原因引起的继发性高血压。均符合ADA 1998年DM诊断标准确诊为DN，国际肾脏病学会制定的尿毒症标准和JNC2007年高血压诊断标准确诊为RH［2］。内生肌酐清除率均＜15mL/min，且在进入透析治疗前均进行了降压药物治疗，并效果欠佳。随机将60例DN肾衰竭患者分为血液透析（hemodia1ysis，HD）组32例，其中男性14例，女性18例，进入透析时年龄31～69岁，平均（48.2±5.3）岁；持续性不卧床腹膜透析（continuousambu1atoryperitonea1dia1ysis，CAPD）组28例，其中男性13例，女性15例，进入透析时年龄38～73岁，平均（50.2±4.6）岁。2组在进入透析时性别、年龄、并发症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗

1.2.1 药物治疗：2组患者进入透析前，均已开始按照血压情况选择降压药物联用，利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor b1ockers，ARB）、β受体阻滞剂、α受体拮抗剂等均可选用。容量依赖性者以利尿剂为主联用其他种类，肾素依赖性者以ACEI或ARB为主联用其他种类。进入透析后降压药物治疗延续同前。其他对症治疗包括皮下注射胰岛素调整血糖、皮下注射促红细胞生成素及口服铁剂及叶酸纠正贫血，2组差异无统计学意义。

1.2.2 透析治疗：HD组采用反渗水和碳酸氢盐透析液，每周行血液透析2～3次，4h/次，血流量为200～300mL/min，透析液流量为500mL/min。CAPD组采用右下腹部切口手术置入Tenckhoff管，美国Baxter公司的葡萄糖腹透液进行CAPD，每日交换腹透液4次，每次入液量2 000mL，存腹时间4～6h，夜间8h。2组患者中水肿严重者均通过调整透析方案相应增加超滤脱水。

1.3 观察指标：每天上午9点（服用降压药物后2h）用袖带式血压计测量2组血压并记录，记录2组尿量、体质量。检测并记录2组透析前和进入透析1年后血肌酐、尿素氮、血糖、血浆白蛋白等指标。

1.4 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件包分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组透析治疗后血肌酐及尿素氮均较治疗前明显下降（P＜0.01），但2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组透析治疗后血压控制均较透析前好转（P＜0.01），但CAPD组降压效果优于HD组，尤以收缩压为著（P＜0.01）。见表1。

CAPD组10例患者因血压明显好转，降压药用量及种类较透析前减少；HD组1例患者透析中频繁出现低血压，降压药物减量，另有2例患者透析中出现血压升高，需加用舌下含服硝苯地平维持血压稳定。

表1 2组治疗前后肾功能及血压比较（±s）

表1 2组治疗前后肾功能及血压比较（±s）

*P＜0.01与治疗前比较 #P＜0.01 △P＜0.05与CAPD组比较（t检验）HD：hemodia1ysis；CAPD：continuousambu1atory peritonea1 dia1ysis

组别例数肌酐（c/μmo1·L-1）治疗前治疗后尿素氮（c/mmo1·L-1）治疗前治疗后收缩压（P/mmHg）治疗前治疗后舒张压（P/mmHg）治疗前治疗后HD组32785.3±150.7421.7±123.7*38.4±11.624.2±14.5*196.5±16.3168.8±21.7*#123.1±18.398.6±7.6*△CAPD组28779.9±182.7430.5±135.4*36.3±15.724.3±15.1*190.3±19.4130.9±18.3*118.6±13.581.8±11.1*

3 讨 论

研究［3］报道在尿毒症患者中高血压的发生率高达85%～95%，是继发性高血压中常见的类型。按照发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性2种，临床多表现这2种类型混合在一起。其中DM肾衰竭患者的RH以其难治性，且更多的与心脑血管并发症直接相关，影响患者预后及生存率，成为肾内科关注的焦点问题。研究［4］报道RH在治疗的高血压患者中占3%～29%。治疗方面首先是药物治疗，RH应给予多药联合治疗方案［5］，为了达到较理想的治疗效果，多三联甚至四联、五联降压药联用。其中利尿剂虽作为基础降压药，但因肾衰竭患者多有尿量减少，对利尿剂反应差而使其使用受限，临床多用袢利尿剂。其他临床常用的降压药均可使用，尤其ACEI在有效降压的同时，还可改善代谢，促进胰岛素敏感性，使脂联素水平升高等，更适合DN患者［6］。虽多药联用，但大部分患者进入透析前仍治疗效果欠佳。

本研究结果显示，2种替代治疗方式均能有效清除代谢毒素，表现为透析后血肌酐、尿素氮较透析前均有明显下降（P＜0.01），2组间透析后血肌酐、尿素氮比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在血压控制方面，2组透析后RH控制均较透析前明显好转（P＜0.01），CAPD组透析后血压控制情况优于HD组，尤以收缩压为著（P＜0.01）。该结果与Monhart等［7］报道CAPD患者中心血管疾病及高血压的发生率明显低于HD相符。其原因可能在于：①HD中难以避免血流动力学的急剧变化，患者肾素-血管紧张素系统紊乱，更容易出现血压波动；CAPD为持续进行，血流动力学影响小，更有利于平稳降压。②HD组残余肾功能消失快，患者维持容量平衡任务艰巨，透析中脱水量大，形成恶性循环；CAPD能更好地保护残余肾功能，患者在水摄入方面有较大的空间，能更好地保持容量平衡。③HD的透析膜对小分子物质清除好，而CAPD中腹膜对中分子物质包括肾素、血管紧张素Ⅱ、内皮素Ⅰ等物质的清除优于HD，这些中分子的血管活性物质是影响肾素依赖性高血压的重要因素［8］。针对这一点，近期有一些研究采用血液透析滤过等方式，改善普通HD对中分子血管活性物质的清除，结果可比普通HD更好地解决RH的难以控制现状［9］。

总之，在DN肾衰竭患者合并RH的治疗中，除了合理联用降压药物外，适时进入肾脏替代治疗，也可以改善RH控制情况，相对于HD，CAPD在RH的控制方面占有一定优势。尽可能改善RH的控制情况，势必会减少DN肾衰竭患者心脑血管意外的发生，提高其生存率和生活质量。

［1］ CALHOUN DA，JONESD，TEXTORS，eta1.Resistant hypertension：diagnosis，eva1uation，and treatment.A scientific statementfromtheamericanheartassociationprefessiona1 education committee of the counci1 for high b1ood pressurs research［J］.Hypertension，2008，51（6）：1403-1419.

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［3］ 王质刚.血液净化学［M］.2版.北京：北京科学技术出版社，2003：541.

［4］ 陈锐华.顽固性高血压的诊断与治疗策略［J］.医学研究生学报，2008，21（12）：1233-1235.

［5］ EMST ME，CARTER BL，GOERDT CJ，et a1.Comparative antihypertensive effects of hydroch1orothiazide and ch1ortha1idone on ambu1atory and office b1ood pressure［J］.Hypertension，2006，47（3）：352-358

［6］ FURUHASHI M，URA N，HIGASHIURA K，et a1.B1ockade of the renin angiotensin system increases adiponectin concentrations in patients with essentia1 hypertension［J］.Hypertension，2003，42（1）：76-81.

［7］ MONHART V.Hypertension and chronic rena1 insufficiency--chronic kidney fai1ure［J］.Vnitr Lek，2003，49（5）：388-394.

［8］ 刘飞燕，苏海.两种透析方式对顽固性高血压及血管活性物质的影响［J］.实用临床医学，2007，8（7）：18-20，30.

［9］ 张秀安，吴彼得，连学坚，等.血液透析及与血液透析滤过联合治疗尿毒症顽固性高血压疗效比较［J］.现代诊断与治疗，2011，22（1）：19-20.

（本文编辑：刘斯静）

R587.1

A

1007-3205（2012）10-1211-03

2012-03-28；

2012-05-10

刘华（1971-），女，河北丰南人，河北北方学院附属第一医院副主任医师，医学学士，从事肾内科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.040