子宫动脉上行支阻断辅助腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中卵巢储备功能的变化

陈 丽，刘丽萍，李英惠

（1.河北省保定市第一中心医院妇科，河北保定071000；2.中国人民解放军第二五二医院妇产科，河北保定071000）

子宫动脉上行支阻断辅助腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中卵巢储备功能的变化

陈 丽1，刘丽萍2，李英惠1

（1.河北省保定市第一中心医院妇科，河北保定071000；2.中国人民解放军第二五二医院妇产科，河北保定071000）

目的探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中先行子宫动脉上行支血流阻断对卵巢储备功能的影响。方法具有完整随访资料的子宫肌瘤患者119例随机分为2组，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉上行支阻断术组（试验组）64例和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术组（对照组）55例，比较2组术前，术后2个月、6个月、1年和2年血清雌二醇（serum estrodiol，E2）、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的水平，观察性激素及卵巢体积的变化。结果术后2个月试验组FSH升高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月、1年、2年FSH水平与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组各个时间点的E2水平差异无统计学意义（P＞0.05）。2组术前术后卵巢体积差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用阻断子宫动脉上行支的血流辅助治疗安全有效，对卵巢功能的影响是暂时的、可逆的，具有一定的临床推广价值。

子宫肿瘤；腹腔镜检查；卵巢

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是近年来对有保留子宫要求的子宫肌瘤患者实施的一种微创手术，创伤小，恢复快，但术中出血多，干扰视野，手术时间长也成为限制其在临床应用的主要瓶颈之一。子宫动脉阻断术是根据子宫动脉栓塞术的原理设计的，临床取得良好疗效［1-2］，我们从2007年开始将此术式进行改良，阻断子宫动脉上行支血流辅助子宫肌瘤剔除，效果满意。但随着手术开展，逐渐显露出一个问题，子宫动脉上行支血流阻断后是否影响卵巢的血运，继而影响日后卵巢的功能。我们对施行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉上行支血流阻断的患者进行了随访，观察此种术式对卵巢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年1月—2008年12月在河北省保定市第一中心医院行子宫肌瘤切除且符合纳入标准［①无生育要求；②宫体部肌瘤、B超排除黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，排除生殖系统恶性肿瘤；③要求保留子宫；④多发肌瘤；⑤肿瘤直径＜15cm；⑥均未合并卵巢疾病或施行过卵巢手术；⑦已绝经妇女或者术前促卵泡生成素（folliclestimulating hormone，FSH）水平≥40U/L者排除在外］、有完整随访资料的患者119例，年龄21～48岁，平均（37.29±6.69）岁。所有病例既往无心血管、免疫系统和内分泌系统疾病，近半年内无激素和性激素使用史。随机分为2组。试验组64例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除前先行子宫动脉上行支阻断；对照组55例，常规腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。2组术后均给予二代头孢类抗生素和（或）甲硝唑预防感染。2组年龄、体质量指数、妊娠史、肌瘤大小和数目、临床表现差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：2组采用同样的术前准备，检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能、胸部X线片和心电图，性激素测定［FSH，黄本生成素（luteinizing hormone，LH），雌二醇（serum estrodiol，E2）］，经阴道彩超检查，禁食水8h，肥皂水灌肠，备皮，留置导尿。

1.2.2 手术操作：①试验组采用全身麻醉，并持续心电监护。麻醉成功后取膀胱截石位，头低脚高，放置举宫器，穿刺成功建立气腹，置入镜头，常规检查子宫、双附件及盆腔情况。在子宫峡部两侧剪开阔韧带前叶（如果此位置有肌瘤，影响剪开阔韧带前叶，可剪开阔韧带后叶），分离子宫动脉上行支，充分暴露，用双极电凝此段血管，阻断血流，宫体颜色逐渐变为紫红色，不使用垂体后叶素，行子宫肌瘤剔除术，用单极电钩沿肌瘤表面最突出的部位的长轴切开子宫浆膜层，用电钩和抓钳配合剔除子宫肌瘤，用1-0薇乔线“8”字或连续缝合关闭瘤腔，剥出的肌瘤用电动旋切器旋切取出。②对照组麻醉方式及进入腹腔程序同试验组。常规垂体后叶素4U宫体注射，剔除肌瘤及缝合方法同试验组。

1.2.3 随访：所有患者均随访2年，随访内容包括激素6项、经阴道彩超检查、卵巢大小的变化。

1.3 观察指标：观察术后月经恢复情况（包括月经周期、经期、经量），观察术前、术后2个月、术后半年、术后1年及术后2年的性激素变化及经阴道彩超检查观察各个相应时间点卵巢体积的变化（于月经第5～7天检测）。性激素抽血时间为月经来潮2～3d。卵巢体积的计算用扁长椭圆形体积公式：长×宽×高×0.523。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，分别采用单因素方差分析、q检验及重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 症状改变：对照组术后无1例出现绝经期症状，试验组3例术后2个月出现潮热、盗汗、情绪低落等轻微的绝经期症状，不需要特殊处理，症状于2个月内逐渐缓解、消失。所有患者均无闭经发生，均于2个月内月经来潮，月经周期无明显改变，经期延长者明显缩短1～3d。

2.2 血清激素水平变化：术后2个月试验组FSH升高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月、1年、2年FSH与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组各个时间点E2水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后2个月、6个月、1年、2年的FSH和E2水平与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组和对照组术前与术后各个时间点的LH水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组术前术后性激素水平比较Table 1 Sex hormone preoperatively and postoperatively（±s）

表1 2组术前术后性激素水平比较Table 1 Sex hormone preoperatively and postoperatively（±s）

GroupsFSH（U/L）LH（U/L）E2（ρ/ng·L-1）Study group（n=64）Preoperatively6.72±2.295.31±1.6575.70±24.42 2 months postoperatively8.44±2.79*5.94±1.9568.69±22.57 6 months postoperatively6.83±2.065.39±1.5076.16±24.33 1 year postoperatively6.76±1.925.81±1.5276.06±21.84 2 years postoperatively6.79±2.095.43±1.7076.80±25.35

*P＜0.05 vs preoperatively by q testFSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone；E2：serum estrodiol

2.3 卵巢体积变化：无论试验组还是对照组，术前术后卵巢体积均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组术前术后卵巢体积比较Table 2 Ovarian volume preoperatively and postoperatively（±s，V/cm3）

表2 2组术前术后卵巢体积比较Table 2 Ovarian volume preoperatively and postoperatively（±s，V/cm3）

GroupsnPreoperatively Postoperatively 2 months6 months1 year2 years Study 645.13±1.075.04±1.035.23±0.965.18±0.915.22±0.87 Control554.87±1.04.76±0.994.95±0.954.90±0.965.08±0.99

3 讨 论

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力，卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致生育能力下降，卵巢储备功能下降。

育龄期妇女在生理状态下，随着卵巢功能下降，FSH水平升高，原因是卵巢功能下降，卵泡数目减少，卵泡分泌的雌激素和抑制素水平相应降低，对FSH的负反馈减弱，使FSH水平升高，反过来，升高的FSH加快了卵泡的有限储备数量的丧失，早期卵泡期血清FSH水平的升高被认为是妇女进入绝经过渡期的最早指标，临床上多以FSH水平的变化作为卵巢功能衰退的主要标志［3］。另有研究［4］显示，卵巢体积反映“卵巢”年龄，因此对于卵巢功能的预测也有重要意义。本研究结合卵巢体积及FSH、E2的变化来评价卵巢功能的变化。

卵巢的血液供应来自于卵巢动脉和子宫动脉的上行支，卵巢动脉来源于腹主动脉（左侧可来自左肾动脉），经卵巢门进入卵巢，子宫动脉来自于髂内动脉前干，可分为上行支和降支，上行支较降支粗大，发出第一级分支为弓形动脉，其主要供应子宫体的血运，子宫动脉上行支分出的卵巢支经输卵管系膜进入卵巢，与卵巢动脉分支相互汇合，为卵巢提供血供，因血管吻合方式的不同，卵巢血供来源于子宫动脉的比重因人而异。子宫动脉有着丰富的动脉吻合，通过这些侧支吻合与腹主动脉或肾动脉，股动脉相通，使得子宫的供血形成了动脉环路。本研究中采取的是子宫动脉上行支血流的阻断，减少了术中出血，节省了手术时间，为子宫肌瘤剔除术提供了较好的视野及减少了复发，子宫有来自卵巢动脉的血液供应及丰富的血管吻合，随着侧支循环的建立，子宫能够得到足够的血液供应，而不至于缺血坏死和引起子宫性闭经。本研究显示试验组和对照组所有患者均月经来潮，无1例发生闭经，说明子宫动脉上行支血流阻断后不会影响子宫的血供。

本研究显示，试验组术后2个月的FSH与术前相比明显升高，而术后6个月、1年、2年的FSH与术前相比，差异则无统计学意义（P＞0.05），这与国内外一些研究结果相似［5-7］；术后2个月试验组的E2水平与术前相比略有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；2组术前术后各个时间点卵巢体积相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明子宫动脉上行支可能对卵巢储备功能有一个暂时的可逆的影响，可恢复，远期功能无变化。这可能与子宫动脉卵巢支阻断后卵巢能较快建立侧支循环有关。同时也推测子宫动脉上行支阻断后引起卵巢血运短暂变化，而对下丘脑、垂体卵巢轴的影响不大。

综上所述，在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用阻断子宫动脉上行支的血流辅助治疗，对卵巢功能的影响是暂时的、可逆的，为腹腔镜治疗子宫肌瘤的进展提供了较为可靠的依据。由此说明腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉上行支的血流阻断安全有效，具有一定的临床推广价值。尽管如此，选用此种术式应选择合适的患者，对于已近绝经期的子宫肌瘤患者，应尽量避免此种术式，以避免围绝经期症状的出现。

［1］HELAL A，MASHALY AE，AMER T.Uterine artery occlusion for treatment of symptomatic uterine myomas［J］.JSLS，2010，14（3）：386-390.

［2］甄小文，吴绮霞，冯满欢.腹腔镜子宫动脉阻断联合子宫肌瘤剔除治疗子宫肌瘤的临床分析［J］.中国内镜杂志，2011，17（11）：1142-1146.

［3］穆玉兰，党玉洁，陈子江.女性生育能力与卵巢储备评价［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2）：152-154.

［4］王景彩，沈嫱.子宫切除术后对卵巢血流及功能的影响［J］.武汉大学学报：医学版，2011，32（3）：408-410.

［5］张春玉，蒋本贵，钟惠珍，等.腹腔镜下子宫动脉上行支阻断术治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响［J］.中国现代医生，2011，49（11）：34-36.

［6］TROPEANO G，DI STASI C，AMOROSO S，et al.Long-term effects of uterine fibroid embolization on ovarian reserve：a prospective cohort study［J］.Fertil Steril，2010，94（6）：2296-2300.

［7］陈滢，王晶，杨赛花.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中行子宫动脉阻断术对卵巢功能的影响［J］.中国微创外科杂志，2012，12（6）：488-491.

（本文编辑：赵丽洁）

VARIATION OF OVARIAN FUNCTION IN LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY ASSISTED BY ASCENDING BRANCH OF UTERINE ARTERY OCCULUSION

CHEN Li1，LIU Liping2，LI Yinghui1
（1.Department of Obsterics and Gynecology，the First Central Hospital of Baoding City，Hebei Province，Baoding 071000，China；2.Department of Obsterics and Gynecology，the PLA 252 Hospital，Hebei Province，Baoding 071000，China）

ObjectiveTo investigate the ovarian function after laparoscopic myomectomy combined with ascending branch of uterine artery occulusion.MethodsA total of 119 patients with uterine fibroids with integrated follow-up data were divided into two groups，study group was performed laparoscopic myomectomy combined with ascending branch of uterine artery occulusion，control group was performed laparoscopic myomectomy，among which 64 cases were in study group and 55 cases in control group.The serum estrodiol（E2），follicle-stimulating hormone（FSH）and luteinizing hormone（LH）levels were measured in the two groups preoperatively，2 months，6 months，1 year and 2 year postoperatively.The variation of homorne and ovarian volume were investigated.ResultsCompared with preoperative，serum FSH level increased in study group 2 months postoperatively（P＜0.05），but not in study group 6 months，1 year and 2 year postoperatively（P＞0.05）.There were no significant differences in the level of E2at each time point in study group（P＞0.05）.There were no significant differences in ovarian volume before and after operation in both group（P＞0.05）.ConclusionLaparoscopic myomectomy combined with ascending branch of uterine artery occulusion is safe and efficient and is worthy of spreading clinically.

uterine neoplasms；laparoscopy；ovary

R737.33

A

1007-3205（2012）12-1405-04

2012-07-10；

2012-10-30

陈丽（1972-），女，山东沂水人，河北省保定市第一中心医院副主任医师，医学硕士，从事妇科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.015