五重难关羁绊奥巴马医改脚步

整整100年前的1912年盛夏，也是在美国大选的关键时刻，西奥多·罗斯福在芝加哥发表了他的竞选纲领。正是在这份纲领中，他首次提出了以建立全民医疗保险制度为核心的医疗改革方案。从那时起至今，美国的医疗改革走过了一个世纪的坎坷历程。今年又逢美国大选，而奥巴马政府全力推出的医疗改革法到今年3月也已经生效两载。奥巴马曾经信誓旦旦：为实现全民医保的百年梦想，他决心奋力一搏，成为美国历史上最后一个搞医疗改革的总统。如今，竞选已经紧锣密鼓地展开，医疗改革再次成为两党政客激辩的话题。那么，奥巴马政府医疗改革的前景究竟如何？全民医保的百年梦想到底能否变成现实？

美国幅员辽阔，有3.1亿人口，加上历史文化传统、联邦政体和以私营医疗服务为主力的医疗保健体系等诸多原因，医疗改革难度极大。奥巴马说过，在他之前历届政府的七次医疗改革尝试均归于失败。长期以来，美国是发达国家中惟一未能实现全民医保的国家，目前没有医疗保险的人数约5000万。有医疗保险的人中，近2/3参加了各种私营医疗保险计划，其余被政府主办的医疗照顾计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）覆盖，这些人基本上是65岁以上的老年人、残疾人和穷人。2009年奥巴马入主白宫后，把医疗改革作为他“变革”方略的重中之重，经过艰难努力，挟民主党掌控参众两院多数的优势，使国会用一年多的时间通过了医疗改革法案，并于2010年3月23日将其签署为联邦法律。改革的基本目标是在九年内遏制医疗费用增长过快的势头，把医疗保险的覆盖面扩大到92%以上的国民，提高医疗服务的质量与效率。

主要改革措施

医疗改革法实施两年来，陆续生效的条款已经超过50个，主要改革措施可归纳如下：第一，把无医疗保险的人数减少数百万。联邦政府设立了高风险人群保险计划，帮助许多迫切需要医疗服务的公众加入临时医疗保险。通过放宽家庭医疗保险计划内子女的年龄限制，让至少250万26岁以下的年轻人受惠。第二，强化对私营医疗保险公司的监管。禁止私营保险公司设置理赔限额、拒绝有既往病史的儿童投保和禁止任意提高保费。保险公司对任何达到或超过10%的涨价都要向所在州政府提交书面申请，如果政府经评估后认为涨价不合理，保险公司必须服从。第三，保障医疗服务消费者权益。比如，从2011年起，私营保险公司对医疗保险计划的赔付率不得低于80%，也就是说收缴的保险金至少要有80%用于医疗保健服务。这项规定压缩了资本的利润空间，已为消费者节省了3.23亿美元。又如，各种医疗保险计划都必须包含免费预防性服务，受益人数已达8600万。再如，优化老年人享受的医疗照顾计划。一方面为这个计划“消肿”，削减过度的政府补贴，另一方面通过名牌药品打折，降低了约300万人的处方药费。

此外，重要的改革措施还包括：扩充初级医疗卫生服务体系，向雇员不超过25人的微型企业提供员工参加医疗保险计划的税收优惠，发起以改善医患关系、减少医疗事故为宗旨的“医患伙伴关系计划”，大力推进医疗卫生服务与管理的信息化建设，严格财务和调查程序，更加有效地防范和打击医疗保险诈骗犯罪。就防范和打击医疗保险诈骗犯罪而言，仅2011年联邦卫生部和司法部就携手破获了案值近41亿美元的案件，这一数字创造了历史新高。

五重难关如何渡过

虽然美国联邦政府和各州政府为落实医疗改革法做了大量工作，但由于法律生效过程长达九年，若干关键性条款，特别是强制公民履行投保医疗保险义务的条款要待2013年以后才生效，可能出现的变数很多。如果奥巴马政府想使本轮医疗改革获得预期的成功，必须设法渡过五重难关。

首先是政治关。医疗改革是涉及千家万户切身利益和1/6国民经济的重大社会改革，主要政治力量达成共识才有助于改革的顺利推进。而本轮医疗改革由于民主、共和两党之间存在重大分歧而举步维艰。共和党的既定战略目标是彻底废除现有的医疗改革法，并用自己的一套方案取而代之。2010年11月共和党在中期选举中夺回众议院多数后，更有条件阻挠改革措施。不过，共和党阵营迄今并未提出更好的替代性改革方案，本党的总统竞选人罗姆尼和金里奇都赞成让所有符合条件的公民投保医疗保险以扩大保险覆盖面，而这正是医疗改革中饱受争议的做法。倘若奥巴马在总统大选中落败，改革的命运必定变得扑朔迷离。但如果奥巴马能够胜选连任，怎样通过政治妥协而让改革进行下去也是极大的挑战。

其次是司法关。这一关与美国政坛上的厮杀和意识形态领域的争执联系密切。两年来，共和党人和若干民间机构针对医疗改革法不断在联邦地区法院和上诉法院提起诉讼，结果是胜少败多。这些诉讼的核心问题是：医疗改革法中关于强制公民履行投保医疗保险义务的规定是否违宪、是否超越了宪法授予国会的权力？美国上下一致认为，只有最高法院才能就此“一锤定音”。最高法院已经决定在今年3月26～28日进行5个半小时的法庭聆讯，这也是近半个世纪以来最高法院耗时最长的一次法庭聆讯，最终裁决将在今年6月份做出。舆论认为，本案将成为美国最高法院近几十年来审理的意义最为重大、公众关注度最高的案件，其结果将决定医疗改革关键措施的成败。目前，支持和反对改革的各方力量正在围绕这次审理展开激烈较量。半数以上美国公众认为，大法官们的审理在很大程度上要受意识形态因素的影响，而非全凭事实决断。但即便判定有关改革条款违宪，医疗改革也不大可能完全停顿。

其三是财政关。美国各级政府的负债水平近些年来一直高速增长，以至于财政赤字导致持续的债务危机，引发广大公众的强烈不满。在民众要求政府压缩开支、削减赤字的呼声中，联邦政府能否兑现当初的改革承诺，切实“消肿”不合理的医疗费用支出，并为改革支付必要的成本，是一个存在巨大政治风险和极大操作难度的问题。例如，根据医疗改革法，联邦政府向35个州政府拨付了专款，帮助它们建立起消费者医疗服务指导机构。它们的使命是提供免费咨询服务，保护医疗保险投保人的权益。但到今年年初，得克萨斯、阿肯色等州的相关机构已经由于无法继续获得联邦资助而准备关闭，其余州的类似机构也在财务窘境中挣扎。在金融危机打击下，绝大多数州政府的财政入不敷出，直接限制了落实医疗改革措施的财力。还有一个“老大难”问题是医生收费标准。早在1997年，国会就决定要降低参与医疗照顾计划的医生收费标准，但利益集团的强大影响又使国会年复一年地通过议案推迟这个决定的实施。若动真格的，2012年相关医生的收入会陡降27.4%，这无疑不利于医疗改革；但如果废除国会原本就有极大缺陷的决定，则意味着联邦预算要为历年累积起来的近3000亿美元的欠费“埋单”。实际上，这个“烫手山芋”是奥巴马政府发起医疗改革时有意回避的。前不久，国会已经决定把这个问题继续搁置到2012年底，而它的爆发是早晚的事。

其四是公众关。医疗改革法问世后，美国联邦政府通过各种媒介向公众介绍法律的内容，奥巴马总统力求抓住一切机会为改革声辩。但是，美国权威的专业研究机构进行的追踪民调显示，公众对医疗改革的态度始终是矛盾和分裂的。医疗改革法生效以来的24个月中，公众对改革的支持率徘徊在40%上下，最高点50%，最低点34%；而反对率大约在43%左右，最高点51%，最低点35%；其余被访者持中间立场。这种情况与美国人根深蒂固的怀疑政府的“思想基因”、多数人已经享有某种医疗保险、共和党阵营对改革的猛烈攻击等因素均有关联，但也说明执政当局的宣传教育工作成效欠佳，还有太多的美国老百姓对医疗改革了解不够，甚至根本就是一头雾水。

最后是技术关。把一部冗长的综合性医疗改革法的条款变为可以操作的政府行政规章、实施细则和工作标准，是一个庞大而复杂的系统工程。不仅联邦卫生与公众服务部必须协调联邦政府相关部门，各州政府和地方政府也必须依法拿出一整套适合本地具体情况的落实方案和时间表，这就要求做大量过细的技术性工作，有些措施还要经过试点。实践结果表明，改革的工作量比最初预想的要大得多。

事实上，从奥巴马在2008年大选中获胜的那一刻起，医疗改革就从未离开过全美政治辩论的风暴中心，而改革措施在落实过程中也的确暴露了许多问题。毋庸置疑，本轮改革已经取得了初步进展。但无论从哪个角度看，美国的医疗改革都可谓任重而道远。