开窗减压术治疗牙源性囊肿的临床研究

马立

［摘要］目的：评价牙源性囊肿初期行开窗减压术治疗的临床疗效。方法：回顾2005年2月～2012年2月65例经开窗减压术治疗的牙源性囊肿病例，随访6个月～7年，进行临床、影像学及病理学检查，通过曲面断层片测量减压术前及术后病灶的长径变化，评价临床疗效，随访观察复发情况。结果：囊性病损减小约75.2%，平均减压时间约(8.3±4.2)个月，其中小于等于18岁的患者一般约为7.3个月，成人约11.3个月（P＜0.05），小于10cm2的囊肿平均减小率约为0.13，大于20cm2的囊肿平均减小率约为0.09，二者无显著性差异（0.0815），小于等于18岁者减小率约为0.15，成人约为0.08（P＜0.05）。1例牙源性角化囊性瘤方法，经二期手术治愈。结论：开窗减压术治疗牙源性角化囊肿是一种安全、可靠、有效的治疗方法。对于年轻患者其减压时间相对较短，但对于进展性牙源性囊肿，仍推荐行二期手术治疗。

［关键词］减压术；牙源性囊肿；临床疗效

［中图分类号］R783 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455（2012）08-1373-03

牙源性颌骨囊肿是口腔颌面部的常见病、多发病，早期无明显症状、病程长，临床显露症状时往往已形成严重的骨破坏[1]。其目前的治疗方法主要包括刮治挖除，包含病变骨部分切除术等[2]。然而对于较大的颌骨囊性病变，由于术后容易复发，单纯刮除效果并不理想。

Partsch首先报道了袋成形术治疗颌骨牙源性囊肿，在囊腔行开窗术后，将囊壁衬里缝合至邻近口腔粘膜上，使囊腔内外相通，消除内部压力，使囊壁周围形成新骨充填缺损。随后，Pogrel采用减压术在囊腔上仅开一个小口，通过填塞囊腔来保持其开窗状态，同时可在窗口周围固定一个软管避免囊腔闭合[3]。减压术与其他常规刮治术或部分骨质切除术相比，其优点在于能够逐渐减小囊腔，保护口腔组织，保持牙髓活性，避免不必要的拔牙，更重要的是可以有效避免外科手术可能引起的下牙槽神经，上颌窦或鼻腔等重要解剖结构的损伤，降低囊肿的复发率[4]。为此，我科从2005年起开展了减压术作为牙源性囊肿的初期治疗，获得满意效果。

1资料和方法

1.1一般资料：2005年2月～2012年2月，我院收治的囊性病变行减压术的65例患者（男39例，女26例），年龄7～73岁平均32.4岁；基底细胞痣综合征3例，11例患者无症状，54例患者伴有多种临床症状，其中肿胀的发生率最高，约占87.0%（47/54）。共69个囊肿，32个囊肿表现为皮质膨隆，16个颊向膨隆，2个舌侧/腭侧膨隆，19个颊舌向同时膨隆。下颌占36个囊肿，上颌33个囊肿，下颌骨中多数囊肿位于下颌体部，上颌骨中囊肿位置分布较均匀。所有患者术前均行曲面断层片检查，62例呈单囊性病变，3例为多囊性。囊肿大小为3.52～42cm2。18例病变引起根尖吸收，39例伴有牙齿移位，34例出现未萌芽症状。55例囊肿侵犯上颌窦、鼻底和下颌管等邻近解剖结构。所有患者术后均经组织学检查证实：其中含牙囊肿25个，牙源性角化囊肿19个，根端囊肿15个，非特异性囊肿10个。69个囊肿的组织学诊断如下：含牙囊肿25个，牙源性角化囊性瘤19个，根端囊肿15个，非特异性囊肿10个。22个囊肿采用仅单纯减压术，43个囊肿采用减压术结合囊肿摘除术。

1.2治疗方法：术前行X线片检查，采用口内切口，局部阻滞麻醉和(或)浸润麻醉，开窗口选择在囊壁骨质薄弱区，切透粘骨膜，显露病变区，采用刀片切除适量囊肿表面骨皮质和附着的囊壁，引流出囊液，冲洗干净囊腔，将囊壁衬里缝合至邻近口腔粘膜。术中也可采用电刀操作，则无需与周围粘膜缝合。开窗口以碘仿凡士林纱布打包充填，每周更换碘仿纱条，长度递减，采用洗必泰冲洗囊腔。告知患者每6个月需复诊行曲面断层片检查比较囊腔大小，未完全减小者需进行手术治疗。对于角化牙源性囊肿可于减压术后采用囊肿摘除术，或同时结合周围骨壁切除术。此外对于单囊性病变可采用囊肿摘除术，而多房性囊肿采用周围骨壁切除术或边缘切除术。

1.3评价标准：减小率（RR）=囊肿减小百分比（%）/减压时间（月）

1.4统计分析：采用SPSS 13.0软件包进行t检验和方差检验，必要时采用非参数检验，P＜0.05认为具有统计学意义。

2结果

2.1 减压术前囊肿大小为3.52～42cm2，平均12.5cm2，减压术后，减小至0～21.4cm2，平均3.2cm2，囊肿减小率约75.2%（26%～100%）。

2.2 平均减压时间约(8.3±4.2)个月（2.4～31.6个月），其中下颌骨为7.9个月，上颌骨9.1个月，二者无统计学差异（P＞0.05）。小于等于18岁，减压时间约7.3个月，大于18岁者约11.3个月，二者间具有统计学差异（P＜0.001）。

2.3 减小率（RR）在上颌平均约为0.10，下颌约为0.12均较小，P＞0.05。小于10cm2的囊肿其减小率（0.14）快于大于20cm2（0.09）的囊肿，但二者也无统计学差异。牙源性囊肿、角化牙源性囊肿和根端囊肿这三者间的减小率也无统计学差异。而对于小于等于18岁的其减小率，要明显高于成年人（P＜0.05），见表1。

2.4 42例患者中感染2例、牙关紧闭1例，下唇麻木1例，局部皮瓣裂开1例，经适当处理后，均恢复。随访时间1～5年（平均2.7年），其中1例角化牙源性囊肿复发，经二期手术治愈。

3讨论

由于颌骨牙源性囊性病变通常没有临床症状，患者就诊时病变范围往往很大，造成牙齿移位、骨皮质吸收变形，甚至累及髁突，临床治疗比较棘手。传统囊肿刮治术需要彻底刮除囊壁组织，根切或拔除患牙。术区遗留较大骨腔，需长时间延期愈合，感染概率大，术中创伤大、出血多，术后疼痛明显。若涉及下牙槽神经、眶下神经，因手术骚刮，不可避免遗留局部麻木不适[5]。

袋成形术通常作为牙源性囊肿的保守治疗方案，术中将其囊壁缝合至周围口腔粘膜，防治囊腔内形成压力，但是对于进展性囊肿，可采用袋成形术结合后期的囊肿手术摘除术。Pogrel[6]认为，对于牙源性角化囊性瘤而言，尽管袋成形术能够达到很高的治愈率，但是对于毗邻重要解剖结构的囊肿，建议采用开窗减压术，操作更简单，并具有更高的安全性。后者通过在囊肿表面小的开窗保持持续性引流，接触囊内压力，使囊壁周围骨质不断新生，将有可能最终关闭囊腔，对于牙源性角化囊性瘤，经二期手术摘除后，可明显降低其复发率。此外，Enislidis等学者的研究报道，对于多种病理类型的下颌骨囊肿，采用开窗减压术结合二期囊肿摘除术，术后患者均未出现复发症状。而对于儿童牙源性囊肿，多数学者更倾向于采用开窗减压术，其侵害性更小。本研究中65例患者均采用开窗减压术，对于少量长期减压无明显缩小者和牙源性角化囊性瘤，结合二期囊肿摘除术，后期随访，均未出现复发症状。

由于牙源性患者的个体差异、囊肿的部位、大小、病理类型间均存在差异性，所以不同的患者行开窗减压术后，囊肿的减压持续时间和减小程度也存在一定的差异。Enislidis等[7]学者对下颌骨大的牙源性囊肿采用开窗减压术，结果显示，通过约17.5个月的减压，囊肿平均减小81%。另有学者通过对73例牙源性囊肿减压术的研究发现，平均减压维持时间9.2个月，囊肿平均减小78.9%。对于牙源性角化囊性瘤，经12个月以上的减压，囊肿也可达到50%～60%的减小[8]。通过笔者的研究，发现牙源性囊肿行减压术后期其减小程度与减压时间的维持有密切的关系，平均减压时间为8.3个月，上颌囊肿的时间长于下颌，成年人长于儿童。可能与儿童的成骨活性较强有关。

目前国内外对于颌骨牙源性囊肿行开窗减压术后，囊肿的缩小程度的评价尚无统一的标准，胡永杰等[9]采用囊腔长径缩小的百分比作为评价标准，分为NR不足50%，PR超过50%和CR囊腔结构基本消失3类。有效率=(PR+CR)/总例数，特效率=C/R刚总例数，无效率=NR/总例数。该标准尚未考虑各个牙源性囊肿的减压时间，而Anavi等[10]采用减小率（RR=囊肿减小百分比/减压时间）对囊肿行减压术前和术后进行评价，其客观性更强，更具有说服性。本研究对所有囊肿均采用Anavi学者的方法进行评价，并结合统计学方法进行临床相关性研究，发现牙源性囊肿的减小率与患者的年龄有相关性，同时发现牙源性角化囊性瘤的减小率（0.11）略低于根端囊肿和含牙囊肿，与Pogrel的观点相反，可能与术后内环境的改变有关[6]。

有关减压术或袋成形术等术后窗口的维持方法，根据文献回顾，发现具有多种形式，且均有一定的可行性。对于下颌后部的囊肿，可将短的鼻咽管缝合固定在周围粘膜上，上颌囊肿则采用碘仿纱条充填的方式[11-12]。也有学者采用丙烯酸树脂塑性成与囊腔开口宽度相一致的的支架进行固定，可便于注射器冲洗囊腔，效果不错[7]。此外，也可将静脉输液管或鼻腔插管进行修剪后维持囊腔开窗。本研究65例牙源性囊肿患者，开窗后均采用碘仿纱条填塞进行固定，笔者认为填塞法能够保持囊腔充满，防治食物残渣嵌入，同时防止部分狭长囊肿的囊壁退缩形成小型囊肿，但是该法应用过程中需定期更换，冲洗囊腔，以免产生腐臭气味，或出现感染症状。

总之，开窗减压术治疗牙源性囊肿手术操作简单、安全、术后复发率低、并发症少，能最大限度减小病损区域、保留牙颌的完整性，是治疗颌骨囊肿的一种较好术式，但对于进展性牙源性囊肿，当囊肿缩小后，仍推荐行二期手术治疗。

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[收稿日期]2011-04-20 [修回日期]2012-05-18

编辑/何志斌