翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞结膜移植术后复发原因分析

苗培建　杨玲

原发性翼状胬肉为眼科常见病和多发病之一，尤以北方地区发病率较高；其可以遮挡瞳孔，牵拉角膜，引起屈光改变，导致视力下降，同时引起炎性反应；长期充血、红肿，影响外观，需手术切除。单纯翼状胬肉切除，羊膜移植和自体角膜缘干细胞结膜移植术已经随着人们对羊膜功能的深入研究和角膜缘干细胞理论的提出广泛开展[1]。本文通过收集我院2009年8月～2010年4月门诊行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞结膜移植术患者140例（151只眼）， 分析翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞结膜移植术后复发的原因，探讨翼状胬肉手术治疗的可行性及方法。

1资料和方法

1.1 临床资料：行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞结膜移植术患者140例（151只眼），右眼70例，左眼59例，双眼11例；年龄27～79岁，平均58.1岁；男性45例（50只眼），女性95例（101只眼）；单纯行内眦手术138例（149只眼），内外眦联合手术2例（2只眼）；单纯性胬肉105例（116只眼），复发性胬肉35例（35只眼），合并轻度睑球粘连17例（17只眼）；所有胬肉头端侵入角膜缘内大于2mm，眼部无活动性炎症。

1.2 手术方法：所有病例均术前点洛美沙星眼水3天，泪道冲洗未见脓性分泌物，无明显睑内翻、倒睫，排除假性翼状胬肉。手术在显微镜下进行，局部浸润麻醉。显微镜下剪开角膜缘胬肉体部上下两侧球结膜，潜行分离胬肉与角膜及巩膜间粘连，去除胬肉头、体部后，充分清除角膜缘部的巩膜表面Tenon囊和纤维血管组织，出血多者按压止血。于术眼颞上方做连带部分结膜上皮组织的角膜缘干细胞移植片，略大于胬肉切除后的暴露巩膜面，注意尽量不带结膜下筋膜组织，并多保留角膜缘浅层基质组织。以10-0进口尼龙线将移植片缝合固定于巩膜裸露区，保证上皮面向上，并角膜缘侧与植床角膜缘对齐，术后加压包扎2天，15 天拆线。

1.3 术后随访：要求患者分别于术后2 天、1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月复诊。随访6～12个月，观察裂隙灯下角结膜情况（缝线在位情况、植片存活情况、角结膜创面愈合情况、有否感染等）；判断翼状胬肉术后复发，分析复发原因。

1.4 疗效评定标准：治愈：术后3个月胬肉体部萎缩，手术区表面光滑洁净，结膜平复无充血，角膜创面上皮覆盖，无新生血管；有效：胬肉静止于角膜缘，体部无充血；复发：治疗后胬肉不萎缩，体部充血，角膜创面新生血管及胬肉组织侵入。

2结果

2.1 术后情况：术后早期眼部均有轻度充血、水肿和异物刺激感，3～4 天后逐渐减轻。术后1周左右角膜创面基本修复，移植片与球结膜轻度水肿，色泽鲜红，移植片均存活。术后2周水肿与结膜下出血吸收，下方供区角膜与结膜创面均逐渐被上皮覆盖，恢复良好。术后2周1例（1只眼）并发病毒性角膜溃疡，3周1例（1只眼）并发真菌性角膜溃疡，均住院治疗后痊愈。术后1个月，127例（138只眼）角膜光滑，干细胞植片透明，新生血管消失，植片已与周围球结膜融合，其中11例（11只眼）角膜创面愈合欠佳、角膜缘创面见部分新生血管及胬肉组织侵入。术后3个月，13例（13只眼）（包括2例2只眼角膜溃疡愈合患者）出现胬肉体部充血，角膜缘创面新生血管及胬肉组织侵入，视为胬肉复发。术后最终随访，视力进步1～3行。

2.2 疗效观察：治愈87例93只眼，治愈率为61.59%（93/151）；有效40例45只眼，有效率为29.80%（45/151）；复发13例13只眼，复发率为8.61%（13/151）。复发性胬肉合并睑球粘连4例（4只眼），其中合并干眼患者2例（2只眼）；活动性肥厚性胬肉1例（1只眼）；不正确的点眼姿势、持续的眼部炎性反应1例（1只眼）；年龄小于45岁8例（8只眼），其中2例（2只眼）见大的新生血管枝；5例（5只眼）内直肌止点靠前；1例（1只眼）术前合并角膜白斑（病毒性）并发病毒性角膜溃疡，1例（1只眼）术后持续激素点眼并发真菌性溃疡。

3讨论

翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主，但角膜表面及结膜下胬肉残留组织是形成胬肉术后复发的基础，而巩膜表面新生血管进人角膜创面是胬肉复发的根本原因。胬肉切除后，采用自体角膜缘干细胞结膜移植术可遮盖内直肌止端及部分暴露巩膜，能起到一种屏障作用防止努肉的复发[2]。通过收集我院行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞结膜移植术患者151只眼，复发13只眼，复发率为8.61%，较单纯翼状胬肉切除、胬肉切除并羊膜移植术复发率为低[3]。自体角膜缘干细胞结膜移植术能降低胬肉复发率，笔者认为有以下几点原因：①移植来的干细胞迅速分裂增殖，使创面较快的上皮化，其增殖压力抑制结膜上皮细胞的长入，从而防止了源于结膜的血管长入[4]；②角膜上皮干细胞是由其下的基质成纤维细胞调控的[5]，基底膜在这方面也起了重要作用，包括基底膜及部分基质的角膜缘植片与其所带的结膜构成了一个相对正常的微环境，彻底扭转了胬肉的病理过程；③结膜角膜缘联合植片比单纯的结膜植片有更强的机械屏障作用；④手术中最大程度避免胬肉组织的残留和增生，使角膜创面更光滑，利于上皮细胞的增生和修复；使结膜移植片与周围结膜创缘对合良好，避免创缘内卷及外翻，促进创口愈合及移植片的成活；术中巩膜床的充分止血亦有利于移植片与巩膜床的贴附，充分保证了移植片的成活；取上方角膜缘组织是因此处干细胞分布最多，并且上方的结膜创面不易暴露，减少了感染机率，更利于创面修复[4]。

虽然翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞结膜移植术较单纯翼状胬肉切除、翼状胬肉切除并羊膜移植术能降低胬肉手术复发率，但复发仍然是不可避免的并发症，笔者分析13例翼状胬肉术后复发的患者，多见于术前合并干眼等眼部疾病、胬肉肥厚、内直肌止点靠前、复发性胬肉合并睑球粘连、年轻、感染、术后持续的眼部炎症患者。分析原因，笔者认为有以下几个方面：①结膜各部分均有杯状细胞分布，鼻侧结膜及半月皱襞部位分布最多，杯状细胞的功能是分泌黏液，黏液对保护非角化的黏膜表面非常重要，如果黏液不足，结膜就不能保持湿润。在翼状胬肉术中，如果较大范围的切除鼻侧球结膜，杯状细胞数量将减少尤其在二次手术的患者，将影响到粘蛋白的分泌量[6]。此外，如果术中结膜植片太大、位置太靠穹窿及太深，将影响到副泪腺，使水样液分泌减少，二者均可导致术后泪液分泌试验长度减少和泪膜破裂时间缩短，严重时发生干眼症[7]；②翼状胬肉的结膜下组织是一种活动性病变，故术中一定要把胬肉范围内的结膜下组织尽量切除干净，以求彻底而杜绝复发；其上的结膜组织要尽量的少切除，尤其在半月皱襞处，这不仅是美观的要求，更重要的是减少杯状细胞的损失；移植片应小一些薄一些，位置不要太靠近弯窿，尽量减少副泪腺的损失。对肥大的胬肉，内直肌止点靠前的患者，术中更大的创面，内直肌更多的暴露，易于导致术后持续的炎性反应；③对于年轻、复发合并睑球粘连的患者，多具有肥厚的眼球筋膜和活跃的创伤愈合反应，术后激活局部结膜纤维血管组织增生；不正确的点眼姿势，持续刺激角结膜组织，角膜上皮得不到及时修复和角膜缘屏障功能遭到破坏的情况下，因手术刺激引起的结膜及角膜缘成纤维细胞增生，分化以及新生血管形成；并发感染的患者，宿主的炎性反应导致角膜上皮细胞的正常愈合能力受到抑制，促进成纤维细胞的再生及胶原组织的再构造， 促进角膜坏死组织的清除及组织愈合，溃疡周围致炎因子持续刺激，愈合后过度增殖，导致角膜创面的瘢痕形成和胬肉的复发[8]。

综上所述，翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞结膜移植术虽然可以较单纯翼状胬肉切除、翼状胬肉切除并羊膜移植术能降低胬肉手术复发率，但如果要进一步降低及至避免复发需要术前排除干眼等眼部疾病，并且术者具有高超的显微手术技巧，术中彻底切除胬肉、严密止血，术后正确的点眼技术指导并且及时控制眼部炎症，可以达到较好的手术疗效。

[参考文献]

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[收稿日期]2012-03-25 [修回日期]2012-06-19

编辑/张惠娟