鼻唇松解联合软骨移植和假体置入治疗单侧唇裂术后鼻畸形

谢义德等

[摘要]目的：探索一种效果良好的唇裂Ⅱ期鼻畸形手术方法。方法：通过广泛地松解、大翼软骨悬吊和耳甲软骨移植技术来使错位组织复位，并加强发育不良鼻软骨的支持作用及假体移植抬高鼻翼基部。结果：本组46例唇裂Ⅱ期鼻畸形患者通过上述方法进行手术矫正获得良好效果。结论：广泛彻底的松解、大翼软骨悬吊联合软骨移植加强大翼软骨支持作用及假体移植抬高鼻翼基部是确保唇裂Ⅱ期鼻畸形手术获得良好手术效果的关健。

[关健词]单侧唇裂；鼻畸形；松解术；软骨移植；假体移植

[中图分类号]R622R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）08-1301-003

单侧唇腭裂术后继发鼻唇畸形是唇腭治疗中的一个难点，远较Ⅰ期唇腭手术复杂。单侧唇腭裂术后继发畸形主要有患侧鼻翼塌陷、鼻翼外脚外展下移、鼻翼-面角变钝、鼻小柱偏向健侧、鼻孔横置、鼻孔底塌陷、鼻堤消失、患侧上颌骨塌陷、重者鼻下部偏斜、鼻中隔偏曲、上唇瘢痕明显、人中嵴消失、唇红缘错位、唇红凹陷、上唇太长或过短、上唇口轮匝肌隆起等。修复方法较多，单纯的软骨移植加强患侧大翼软骨和患侧上颌骨假体置入远期效果不尽人意，作者自2007年来采用充分的鼻唇松解联合软骨移植和假体置入修复单侧唇腭裂术后鼻畸形46 例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1临床资料

本组46例单侧唇腭术后继发鼻畸形患者，其中男20例，女26例，年龄6～35岁，均伴有不同程度患侧鼻翼塌陷、鼻翼外脚外展下移、鼻翼-面角变钝、鼻小柱偏向健侧、鼻孔横置、鼻孔底塌陷、鼻槛消失、患侧上颌骨塌陷，其中8例伴有鼻下部偏斜及鼻中隔偏曲。

2手术方法

2.1 鼻唇移位组织松解复位：根据唇部瘢痕及变形情况按改良Millard唇裂手术方法设计切口，将上唇瘢痕设计成C瓣，鼻小柱及鼻翼缘设计成飞鸟状切口，C形瘢痕瓣与鼻小柱皮瓣相连，鼻唇移位组织松解复位重点做好如下几个方面：①彻底松解患侧大翼软骨中间脚及外上脚与浅面皮肤粘连，离断大翼软骨外上脚、侧鼻软骨和鼻骨下缘之间纤维连接，健侧大翼软骨分离范围可小些；②彻底松解患侧侧唇及健侧人中区口轮匝肌浅面、鼻小柱基底内侧脚脚板处、患侧鼻底、患侧鼻翼外侧脚及犁状孔周围肌肉移位附着和瘢痕粘连，使外下移位之鼻翼外侧脚可无张力下向内上复位，偏向健侧之鼻小柱在无明显张力向中线移动。将侧唇口轮匝肌瓣与鼻小柱基底深面及人中处口轮匝肌解剖对位缝合重建口轮匝肌环，鼻底塌陷明显者，尽可能将肌瓣上移至鼻底处重建鼻堤，分层缝合皮下、皮肤。

2.2 耳甲软骨或鼻中隔软骨切取：取耳甲背部切口长越1.5cm，切开皮肤达耳甲软骨表面，分离暴露耳甲软骨，于耳甲软骨靠近对耳轮处切透软骨，小心分离耳甲软骨前面，切取约1.5cm×（1.5～2）cm耳甲软骨备用，创面仔细止血后缝术口。对中隔软骨发育较好者，可取鼻中隔软骨。方法：通过鼻部术口暴露中隔软骨前缘，小心分离两侧中隔黏膜，距离中隔软骨前缘及上缘0.6～0.8cm切开中隔软骨，特制旋转刀切取中隔软骨约1.5cm×2cm备用，双鼻腔用膨胀海绵填塞止血。

2.3 软骨及假体移植：将耳甲软骨作适当剪栽，一端插入大翼软骨内侧脚间分别与双侧内脚、穹窿、及健侧外上脚固定，将另一端弯曲成拱状，调整拱形弧度并与患侧外上脚固定，在鼻翼沟处行U形全层缝合油丁固定。若为中隔软骨，则将中隔软骨修成L形及长条形各一条，将L形软骨置入大翼软骨内侧脚间，并将L形软骨分别与双侧大翼软骨内侧脚、穹窿及中隔软骨固定以抬高和延长鼻尖，将另一条长条形软骨置于患侧外上脚处，并与健侧外上脚固定。患侧上颌骨塌陷明显者可通过唇部松解切口或唇龈沟附加切口将医用膨体聚四氟乙烯衬垫于鼻翼外脚深面的上颌骨骨膜下，以抬高鼻翼基部。

2.4 伴有鞍鼻畸形者可同时行鼻假体置入纠正鼻梁塌陷畸形。

2.5 术后常规预防感染、止血、硅胶鼻孔支架支撑1周，有条件者配戴3个月。

3结果

3.1 一般情况：除了早期6例鼻唇部松解不够彻底效果不良，其余病例均效果良好，电话随访1～6个月远期效果稳定。

3.2 典型病例：患者，男性，15岁，因右Ⅲ度唇腭裂术后并发鼻畸形入住我科。唇裂Ⅰ期手术为下三角瓣法。术前体检见右上唇瘢痕明显、人中嵴消失、患侧鼻翼塌陷、鼻翼外脚外展下移、鼻小柱稍偏向健侧、鼻孔横置呈三角形、鼻孔底塌陷、鼻堤消失、患侧上颌骨塌陷。术中按改良Millard手术方法设计切口，将上唇瘢痕设计成C瓣，鼻小柱及鼻翼缘设计成飞鸟状切口，C形瘢痕瓣与鼻小柱皮瓣相连，彻底松解患侧大翼软骨中间脚及外上脚与浅面皮肤粘连，松解患侧侧唇及健侧人中区口轮匝肌浅面、鼻小柱基底内侧脚脚板处、患侧鼻底、患侧鼻翼外侧脚及犁状孔周围肌肉移位附着和瘢痕粘连，鼻小柱、鼻翼外侧脚在无张力下复位，口轮匝肌解剖复位缝合重建口轮匝肌环，C形瘢痕瓣去表皮后移至鼻底处重建鼻堤，取大小约为1cm×2cm中隔软骨修成L形及长条形各一条，将L形软骨置入大翼软骨内侧脚间，长条形软骨置于患侧外上脚处，并与健侧外上脚固定，术后鼻畸形矫正满意，人中及鼻堤外形好（图1）。

4讨论

4.1 唇裂继发鼻畸形手术目的是恢复鼻翼软骨的对称性，形成正常的鼻下端，恢复合理的鼻唇关系，恢复鼻孔的对称性并矫正鼻中隔畸形。唇裂继发鼻畸形的形成原因较为复杂，其中胚胎学因素有胚胎早期中胚层组织发育缺陷导致面部隆突融合不全，胚胎后期鼻唇部肌肉、鼻软骨及上颌骨发育不全，主要表现为有上颌骨发育不良、口轮匝肌断裂、鼻翼软骨的发育不良及异味、鼻部肌肉的致畸作用[1]；后天因素有唇裂手术修复不当如鼻翼软骨不恰当切除，以及唇裂术后瘢痕收缩牵拉。因此，单侧唇裂鼻畸形解剖学基础为：大翼软骨发育不良和移位变形，牙槽嵴裂、上颌骨塌陷，口轮匝肌发育异常、肌肉中断和止点异常导致口轮匝肌蜗轴中断，而口轮匝肌蜗轴是面中部表情肌的止点，蜗轴中断势必造成其它表情肌位置和收缩方向的改变，引起鼻周表情肌力量的失衡，加重大翼软骨移位和鼻翼塌陷变形。根据上述解剖学特点，要获得良好的唇裂鼻畸形整复效果，就必须尽最大可能地去纠正鼻唇异常解剖，对错位的鼻翼软骨进行修复和加强、对发育不良的上颌骨犁状孔边缘进行衬垫加高，恢复其生理解剖和功能。

4.2 唇鼻移位附着组织松解：松解是移位组织复位的前提基础。唇裂鼻畸形主要表现是患侧鼻翼塌陷和鼻翼外脚外下移位，造成这种畸形最重要的原因就是大翼软骨发育不良和移位变形，而口轮匝肌环延续性中断、口轮匝肌和鼻周肌肉移位附着--特别是早期不当手术所造成的瘢痕异常粘连均可加重鼻畸形的形成，因此对唇鼻移位和异常附着组织进行充分松解对畸形的纠正极为重要。松解包括三部分：①大翼软骨穹窿部及外上脚，范围包括双侧大翼软骨穹窿部、整个患侧及部分健侧外上脚与其浅面皮肤之间粘连，离断外上脚、侧方软骨及鼻骨下缘之间的纤维连接；②彻底松解患侧鼻翼外脚基底部及犁状孔外侧缘附近移位附着口轮匝肌；③松解患侧鼻孔底部瘢痕粘连。通过上述松解，可使患侧鼻翼外脚无张力下向内上旋转移动，患侧大翼软骨复位。

4.3 塌陷移位鼻翼修复和加强：塌陷移位鼻翼修复和加强方法较多，张致媛等用埋没导引针将患侧大翼软骨穹窿部和外上脚分别向内上方悬吊于健侧大翼软骨和中隔软骨上来矫正塌陷和外下移位的鼻翼[2]，曹强等用膨体聚四氟乙烯置入来加强鼻小柱和鼻翼软骨、衬垫鼻翼基部来改善中面部凹陷[3]，Chait将肋软骨雕成C形：上部薄而扁平用来加强大翼软骨外上脚、垂直部与内侧脚缝合加强鼻小柱、下部呈水平状用以支撑下陷的鼻槛[4]，辛海龙、朱光辉等用自体耳软骨及硅胶假体移植加强大翼软骨及鼻翼基部支撑作用[5-6]，作者认为由于患侧大翼软骨发育不良，仅靠大翼软骨的复位和缝线悬吊尚不能有效地支撑塌陷的鼻翼和拮抗后期强大的瘢痕收缩，易造成畸形矫正不足（图2）或术后复发。膨体聚四氟乙烯虽是良好的填充材料，但缺乏弹性，不符合生理要求，耳甲软骨或中隔软骨移植无论其强度和柔韧性均与大翼软骨相近，可较好加强大翼软骨支撑功能，提高、延长鼻尖，纠正鼻翼沟塌陷。中隔软骨因较厚且直，对于抬高和延长鼻尖有极好效果。沈江[7]将耳甲软骨修成大翼软骨大小，一端插入大翼软骨内侧脚之间与双侧内侧脚及穹窿部固定，另一端调成拱桥状与患侧外脚固定，外用油丁全层鼻翼下获得良好术效。作者对耳甲软骨除了上述处理外，对于软骨较薄者将内侧脚部分采用双层软骨对缝固定，不仅可加强软骨支撑力量，且可纠正耳甲软骨弯曲不够直的缺陷。患侧犁状孔上颌骨周围塌陷纠正方法较多，有自体肋骨、髂骨移植，也可用Medpor和PTFE移植充填，因自体组织移植需增加供区创伤，且会吸收，移植量不易控制，笔者更倾向Medpor和PTFE移植充填，但应注意无菌操作和预防感染。

4.4 鼻底塌陷畸形的形成除了瘢痕粘连外，主要是Ⅰ期手术处理不当和牙槽裂[8]所致。Ⅰ期手术时若没有充分衬里组织关闭鼻底和口轮匝肌对位缝合，则鼻底塌陷畸形必然明显。纠正鼻底塌陷畸形除了彻底松解瘢痕外，还应恢复其皮肤-口轮匝肌-黏膜“三明治”式结构，并且同时修复牙糟裂方能得饱满的鼻底。

[参考文献]

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[8]陆斌，封兴华，曹罡，等.牙槽裂植骨改善唇腭裂患者鼻底塌陷畸形[J].中国美容医学，2004，13（2）：208-209.

[收稿日期]2012-03-05[修回日期]2012-06-12

编辑/张惠娟