微孔引流在皮瓣法腋臭切除术预防瘢痕中的作用

孙卫海等

[摘要]目的：探讨微孔引流在皮瓣法腋臭切除术中预防瘢痕发生的作用。方法：76例腋臭患者采用皮瓣法腋臭切除术，去除大汗腺及毛囊后在皮瓣上用尖刀片沿皮纹戳数个长约3mm的微孔进行引流，缝合切口后用弹力绷带包扎压迫手术区敷料。术后第3天及第7天换药，10天拆线并观察皮瓣成活情况，术后3～6月进行随访。结果：76例患者术后均无血肿及感染发生，切口甲级愈合。随访全部患者腋部辛辣汗臭均消失、出汗减少，社交正常。除5例腋窝瘢痕宽约1～3mm外，其余患者瘢痕不明显，皮肤颜色及皮肤质地均正常，腋毛基本消失。结论：微孔引流在保证腋臭手术疗效的同时能显著降低腋部瘢痕的发生。

[关键词]腋臭；皮瓣；微孔；引流；瘢痕

[中图分类号]R622 [文献标识码] [文章编号]1008-6455（2012）09-0-0

腋臭多发生于青春期后的女性，严重影响患者日常学习、工作及与人的交往[1-3]。手术治疗腋臭具有起效快、疗效确切等优势，但像瘢痕之类的手术并发症常有发生。为解决这一问题我科自2009年1月起在原来手术基础上增加微孔引流术取得了较好效果，现总结如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：本组病例共76例（152侧），其中13例为其它手术方法术后复发者。男29例（58侧），女47例（94侧），年龄12～55岁，平均21岁。其中数米处即可闻到臭味者34例，近身旁可闻到臭味者29例，轻微腋臭者13例。

1.2 术前准备：首先查看患者腋部皮肤情况，查看无感染灶并嗅到专有的辛辣臭味确，确诊为腋臭。进行化验血常规、血凝一号等，女性避开月经期，备皮。

1.3手术方法：标记两侧腋毛缘外0.5cm手术剥离范围并沿腋部皮纹设计两个约3～4cm横切口。皮下注射0.5%利多卡因溶液（含1：20 000肾上腺素）进行肿胀麻醉，每侧约30～40ml。切开皮肤后，在皮下脂肪层深3～5mm的层面进行钝/锐性分离，将皮片翻转后在直视下剪去皮下层大汗腺及浅层脂肪组织，同时将半嵌入真皮下层的皮脂腺一起剪除。查无出血后在皮瓣上间隔约2cm用11号尖刀片戳数个长约3mm的微孔进行引流，缝合切口后，距剥离区1cm用1号丝线缝合四对包堆用长线，放置干纱布收紧包堆线压迫腋窝区皮瓣，在外面放2cm厚医用棉垫。双上臂外展位肩关节后“8”字弹力绷带适度加压包扎腋部纱布及棉垫，限制肩关节活动。

1.4术后治疗：术后静点抗生素3天。术后3天、7天换药观察有无血肿、感染及皮瓣成活情况，仍用弹力绷带包扎双侧腋窝切口敷料，术后10天拆线。

2结果

2.1 手术并发症发生情况：所有患者术后双上肢感觉、运动均正常，无肿胀及明显疼痛；术后3天拆除包堆缝线进行首次换药，见内层大约8～12层纱布均有陈旧渗血，无脓性渗出，皮瓣色泽稍青紫，微孔均闭合，皮瓣均成活良好，无汗臭味，其中8例13侧表皮出现小水疱；术后7天再次换药皮下均无血肿，皮肤色泽红润，无脓性渗出物，其中切口少许陈旧性渗血15例30侧，8例13侧水疱液吸收或变小，微孔均愈合。两次换药后均继续用弹力绷带固定双侧腋部敷料，术后10天拆除全部缝线，切口甲级愈合，外观平坦、皮肤色泽正常，无汗臭味。

2.2 疗效标准：①治愈：活动出汗后腋部20㎝内无臭味，腋汗明显减少；②显效：活动出汗后腋部20㎝外无臭味，腋汗明显减少，患者恢复正常社交活动；③无效：与术前情况相似，活动出汗后腋部20㎝外臭味无好转，腋汗无明显减少，妨碍患者正常社交活动[4]。

2.3 疗效情况：术后3～6月进行随访，观察全部患者腋部辛辣汗臭均消失、出汗减少，社交正常。5例腋窝瘢痕宽约1～3mm，其余患者均小于1mm，皮肤颜色及皮肤质地均正常，瘢痕不明显，腋毛基本消失，肩关节活动正常。

3讨论

3.1 腋窝大汗腺的分布特点：研究发现腋窝大汗腺（顶泌汗腺）分泌部在真皮皮下接合部盘绕成散在小球，导管部通常开口于毛囊的皮脂腺入口的上方，少数直接开口于表皮[5-6]。顶泌汗腺分泌部主要分布在腋毛区域内，可超过腋毛区域外0.5cm，但未超过腋毛外1.0cm；腋毛下端可超过腋毛区域外0.7～0.8cm[7]。大汗腺分泌无臭的乳状液，被细菌分解后产生臭味，它的分泌主要分布在皮下层。腋臭的发生由于腋区大汗腺的异常：数量多、体积大、分泌旺盛，使这类患者与正常人腋区菌群相同的情况下也会发生腋臭。大汗腺为半球形，褐色或褐白相间，直径1～2mm，质地较韧，表面光滑稍有弹性，紧贴在真皮层，在皮下的分布深度为1.7～3.7mm，表面有一层透明的外膜包裹，与真皮层很难钝性分离[3]。这种特点也是吸刮法不易彻底治愈腋臭的解剖基础。

3.2 手术是治疗中、重度腋臭最为有效的方法。传统的腋臭手术行腋部毛发区皮肤梭形切除，虽然能彻底治愈腋臭，但常导致切口裂开、瘢痕挛缩影响肩关节活动。后又加单Z或多Z成形基本解决了腋部瘢痕挛缩的问题，尽管采用美容缝合仍有40%患者明显的瘢痕，影响美观[8]。局部注射A型肉毒毒素治疗腋臭作为一种非手术治疗方法，为轻、中度腋臭患者提供了一种安全、快捷、有效的治疗选择[9]，但对中重度腋臭患者疗效较差。

3.3 手术严重并发症的防治：小切口皮瓣法大汗腺切除术尽管较过去手术并发症减少，但皮片下血肿导致的切口延迟愈合、感染，甚至皮肤坏死却明显增加。由于大汗腺主要分布在真皮网状层和浅层脂肪层[10-12]，彻底切除大汗腺的同时无疑也切除了真皮下血管网，虽然由蒂与周围皮肤相连，但这种皮瓣所提供的血运距离有限，中央大部分皮片血供消失[13]。一旦出现血肿，基底组织不能为中央大部分皮片提供营养，必将导致皮片坏死，术后出现瘢痕将不可避免。笔者几年前曾先后尝试用碎纱布包堆压迫固定腋部皮片、皮下放置负压引流管或橡皮引流条等措施，但仍不能杜绝少数发生患者皮下血肿而导致的切口愈合时间延长，瘢痕发生率较高的情况。近两年来笔者采用微孔引流方法将术中肉眼观察不到的渗血、渗液由微孔引出体外，增加了皮片与皮下组织的贴服、有效地防治血肿及皮下积液的发生[14]。术后24～48h后开始有新生的毛细血管生成，过早换药则由于皮肤与皮下组织未粘连结实，容易导致原创面渗血及迟发性血肿的发生，如无特殊情况术后3天首次换药，提高了安全性。术后皮片成活良好术后瘢痕较小。另外，弹力绷带包扎，减轻了包堆线对皮肤的牵拉刺激，而且上肢还能有一定的自由活动度，方便了术后护理及生活。

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[收稿日期]2012-05-15[修回日期]2012-07-23

编辑/张惠娟