聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后MRI检查方案及临床价值分析

金光暐 冯晨璐 邓茂松 吴戈 邓刚 穆锦巍 王猛 窦秀梅 尹晓明 周正 曾庆玉

[摘要]目的：探讨聚丙烯酰胺水凝胶（polyamide hydrogel,PAMHG）注射隆乳后磁共振（magnetic resonance image，MRI）检查的标准化方案及临床应用价值。方法：30例曾注射PAMHG隆乳后取出术前的患者（共60只乳腺）行双侧乳腺MRI检查，其中14例行增强MRI，对MRI表现与手术、病理结果对照分析。结果：PAMHG于T1加权成像（T1-weighted image，T1WI)表现为与腺体相等信号，快速自旋回波（Turbo Spin Echo，TSE）T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI)即TSE- T2WI为高信号，结合特异性选择衰减反转恢复技术（Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery, SPAIR）进行脂肪抑制（Fat Saturation，FS)的TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制（fat saturation，FS)像表现为明显高信号。其中83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG内可见多发低信号间隔，83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG无光滑囊壁；10%（6/60）PAMHG形态规则，可见边缘光滑均匀的囊壁；6.7%（4/60）PAMHG囊壁边缘不规则。PAMHG分布于皮下形成硬结占66.7%(40/60)，分布于腺体内形成硬结占16.7%(10/60)，分布于胸大肌下呈条带状占83.3%（50/60），乳腺后方肋间肌肌间隙出现PAMHG游走占16.7%(10/60)。所有PAMHG均无对比增强，增强后发现伴发的恶性导管内乳头状瘤及纤维腺瘤各1例。结论：横轴位T1WI、TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制像、矢状位TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制像结合多时相增强MRI为PAMHG注射隆乳后MRI检查的理想方案，对术前判定PAMHG分布及术后随访有重要的临床意义。

[关键词]MRI；乳腺；聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳术

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）04-0533-03

The protocol and value of MRI for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel

JIN Guang-wei1,FENG Chen-lu1,DENG Mao-song1,WU Ge1,DENG Gang1,MU Jin-wei1,WANG Meng1,

DOU Xiu-mei1,YIN Xiao-ming1,ZHOU Zheng2,ZENG Qing-yu1

(1.Department of radiology,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China 2.Department of general surgery, Meitan General Hospital,Beijing 100028,China)

Abstracts:ObjectiveTo explore the standardization protocol and value of magnetic resonance imageing (MRI) for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel (PAMHG).MethodsThirty female patients with 60 breast,having been injected PAMHG as augmentation mammaplasty, underwent bilateral breast MRI examination before removal surgery.14 patients among them underwent dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI).The results of MRI were compared with that of operation and pathology.ResultsPAMHG showed iso-intensity compared with breast gland on T1-Weighted imaging (T1WI) and hyperintensity on Turbo Spin Echo（TSE）T2WI with Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery（SPAIR. Low signal septa were noted within PAMHG in 83.3% (50/60) breast,83.3% (50/60) PAMHG without capsule,10% (6/60) with smooth and regular capsule，6.7% (4/60) PAMHG with irregular capsule. Subcutaneous lump of PAMHG was 66.7% (40/60),lump of that in breast gland was 16.7% (10/60). Diffuse gel along spatium intermusculare of pectoralis major was 83.3% (50/60),that along spatium intermusculare of intercostal muscle was 16.7% (10/60).All PAMHG in breast of 14 patients showed no enhancement,one m alignant intraductal papilloma and one fibroadenoma in breast were found in two patients. All distributions of PAMHG and appearances of its complications on T2WI-FS were consistent with the results of operation.ConclusionsAxial T1WI,TSE-T2WI-SPAIR and sagittal TSE-T2WI-SPAIR combined with DCE-MRI can be optimized protocol of MRI examination for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel. MRI is helpful for preoperative assessment of the distribution of PAMHG and follow up after operation.

Key words:MR imaging; breast; polyacrylamide hydrogel; augmentation mammaplasty

聚丙烯酰胺水凝胶（polyamide hydrogel, PAMHG）,商品名英捷尔法勒，由乌克兰英捷尔法勒公司在20世纪初研制成功，1997年自乌克兰引进中国市场后，作为软组织填充材料，大量中国患者接受了注射隆乳手术以改善躯体外形。由于注射后容易出现并发症[1-2]以及担心水凝胶对机体有一定的毒性作用[2]，近年来要求取出该填充材料的女性较多。现对我院2006年～2011年行3.0T MRI检查的30例患者的MRI及手术结果进行总结，探讨聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后MRI检查的标准化方案及临床价值。

1资料和方法

1.1 一般资料：本组30例患者60只乳腺，患者均为女性，年龄29～46岁。就诊时间为注射后1年～9年，其中4例曾行硅胶假体植入。30例均于MRI检查后1周之内行手术取出。

1.2 MRI检查方法：采用Philips Achieva 3.0T超导磁共振仪，4通道乳腺专用相控阵表面线圈结合并行采集技术，患者俯卧位，双侧乳腺自然下垂。对30例患者60只乳腺进行平扫，包括横轴位T1加权成像(T1-weighted imaging,T1WI)、快速自旋回波（Turbo Spin Echo, TSE）T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI)即TSE- T2WI、结合特异性选择衰减反转恢复技术（Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery, SPAIR）进行脂肪抑制（Fat Saturation，FS)的TSE-T2WI-SPAIR、矢状位TSE-T2WI- SPAIR，成像参数：T1WI: 重复时间(repetition time, TR)/回波时间（echo time, TE）=428ms/9ms，层厚2.5mm，层间距0.25mm，矩阵288×512，激励次数为2。TSE-T2WI-FS: TR/TE=4200ms/120ms，层厚2.5mm，层间距0.25mm，矩阵336×512，激励次数为2。30例中14例于平扫后行横轴位3维高分辨等体素容积多时相增强MRI。用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA，0.1mmol/kg)以 2.0ml/s速度静脉团注，注药后约15s开始第1次采集，采集时间约1min，连续无间隔采集7次。参数：TR/TE=3.4/1.3ms。层厚2mm，扫描块厚度150层，矩阵352×384，激励次数为1。

2结果

2.1 MRI结果（典型病例结果见图1～3）。

2.1.1 60只乳腺中PAMHG在不同成像序列中的信号表现：所有PAMHG于T1WI均表现为与腺体相等信号，T1WI-FS为略高信号；TSE-T2WI为略高信号，与脂肪信号相似，游走于腺体内的PAMHG与腺体很难区分；TSE-T2WI-FS在脂肪抑制后，PAMHG信号与肌肉、脂肪、腺体明显不同，表现为明显高信号。

2.1.2 60只乳腺中PAMHG形态表现：其中50只乳腺中可见多发线条状低信号间隔将PAMHG分隔成结节状、团块状或不规则状，占83.3%(50/60)，50只乳腺中PAMHG无光滑囊壁， 与周围组织相间分布，占83.3%(50/60)；6只乳腺中PAMHG形态规则，可见T1WI及T2WI低信号、边缘光滑均匀囊壁，占10%（6/60），其中1例在囊壁外可见液体信号；4只乳腺中PAMHG囊壁边缘凹凸不平，占6.7%（4/60）。

2.1.3 60只乳腺中PAMHG分布范围：分布于皮下形成皮下硬结40只乳腺，占66.7%(40/60),分布于腺体内形成硬结10只乳腺，占16.7%(10/60)，分布于胸大肌下呈条带状共50只乳腺，占83.3%（50/60），10只乳腺后方肋间肌肌间隙出现PAMHG游走，占16.7%(10/60)。

2.1.4 多时相增强MRI表现：14例28只乳腺增强后，所有PAMHG隆乳材料内均无对比增强；1例患者增强后于腺体内发现形态不规则的病变强化，病变边缘可见“毛刺征”，该病变增强后时间－信号强度曲线为流出型；1例患者在一侧乳腺内发现椭圆形的病变强化，病变时间－信号强度曲线为上升型。

2.1.5 手术结果及随访:30例患者均于MRI检查后1周内行PAMHG取出术，手术均采用乳晕下方半弧形切口，手术中发现PAMHG分布范围与MRI结果相符，其中分布于胸大肌下呈条带状者进行胸大肌切除，有肋间肌浸润的在肌间采取搔刮的方法，有皮下及腺体结节的仔尽可能去除所有PAMHG。其中1例乳腺腺体内不规则取出物经术后病理证实为恶性导管内乳头状瘤，另一例病变病理证实为纤维腺瘤。术后6个月随访发现所有病例均有不同程度PAMHG残留。

3讨论

3.1 PAMHG注射隆乳后容易游走并出现并发症：正常情况下，隆乳术注入的PAMHG应该位于乳腺腺体后方、胸大肌前间隙内[3],注射后双手按摩乳房塑形，使PAMHG呈半球形，因此假体在MRI上应信号均匀，内部无分隔，周边由肌筋膜构成的假体壁光滑，呈低信号[4]。在本组患者中，83.3%(50/60)的乳腺中可见多发线条状低信号间隔将PAMHG分隔成结节状、团块状或不规则状，83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG无光滑囊壁，与周围组织相间分布；仅10%（6/60）的乳腺中PAMHG形态规则，有均匀囊壁；结果说明一部分PAMHG隆乳后不形成规则的包囊。此外，PAMHG注射隆乳术的操作多在盲视下进行，而且由于手术医师技术参差不齐，因此很难准确注射。本组中有66.7%(40/60)的乳腺内形成皮下硬结，16.7%(10/60)腺体内形成硬结，83.3%（50/60）胸大肌下见PAMHG呈条带状分布，16.7%(10/60)乳腺后方肋间肌肌间隙出现PAMHG游走。尽管由于本组病例多为要求取出的隆乳患者，纳入病例时有一定的偏倚，但是结果仍然表明PAMHG实际操作时很难准确注射，而且很容易游走，游走可能与PAMHG注射后不形成包囊而是与组织相间分布有密切关系。对注射隆乳10个月到8年的女性乳腺组织病理结果的早期研究表明[5]大量注射后在注射区可以形成大量巨噬细胞组成的厚包膜，中等剂量注射形成薄包膜。国内研究证实[1]注入PAMHG后时间越长，越容易引起机体异物炎症改变，组织病理学变化越明显，一旦出现并发症会影响患者的生活质量。

3.2PAMHG注射隆乳后MRI检查标准化方案及应用价值：由于PAMHG为水溶性材料[5]，注入人体前加入一定比例的水混合，在T1WI上PAMHG与腺体信号相似，其范围很难确定，而T1WI-FS上PAMHG与皮下脂肪信号相似，因此无论是否应用脂肪抑制技术，T1WI均不是观察PAMHG的最佳序列。

在TSE-T2WI上，由于皮下及乳房内脂肪为略高信号，而富含水分的PAMHG与脂肪信号相近，对于其分布显示效果不佳。TSE-T2WI-FS由于抑制了皮下及乳房内脂肪高信号的干扰，使得富含水分子而表现为明显高信号的PAMHG与周围组织形成鲜明的对比，因此TSE-T2WI-FS为观察PAMHG分布范围的最佳成像序列；由于MRI可以任意方位断层，行横轴位及矢状位TSE-T2WI-FS可以多方位直观、清晰地观察皮下、腺体内及游走于肌间隙内的PAMHG。此外，由于PAMHG 隆乳后并发症较多，当出现硬结时，会影响临床触诊。本组资料表明发生于腺体内的PAMHG硬结与腺体本身出现的病变在TSE-T2WI-FS都为高信号时，由于信号接近，仅进行平扫对病变的鉴别比较困难。增强扫描后由于腺体内PAMHG不被强化，而病变多数会不同程度强化[7]，因此增强扫描可以进一步鉴别腺体内的硬结与病变。本组行动态增强扫描的病例中，同时还发现恶性导管内乳头状瘤1例及纤维腺瘤1例，而仅进行普通平扫容易漏诊。因此，在PAMHG注射隆乳患者例行MRI检查时，建议进行的成像方法为横轴位T1WI、T2WI-FS、矢状位T2WI-FS以及多时相增强MRI。这样既可以准确观察PAMHG的分布，指导临床制定合理的手术方案，也可以及时发现伴发的乳腺病变，避免漏诊。

PAMHG隆乳后出现的并发症常使患者出现不同的临床症状并影响生活质量，因此能否准确判断其分布范围及并发症，是术前影像学检查的关键。本组手术结果证实术前MRI显示的PAMHG分布范围较准确，因此MRI为取出术前安全、有效的影像学检查方法，可以有效指导手术方案，避免手术取出的盲目性。PAMHG注射隆乳后，一旦游离到组织间隙后，一次手术很难取尽。本组病例术后随访发现均有不同程度PAMHG残留。对于手术后患者，MRI可以客观评价取出效果，便于患者术后随诊观察及后续治疗。研究报道[8]，超声检查在PAMHG注射隆乳后并发症的诊治中有重要作用，通过超声术前检查、书中监测、术后复查，可以清楚地看到注射材料是否取净，采用腔镜结合术中彩超取出PAMHGA,具有美容、微创、安全等优势[9]，超声与MRI检查相结合对PAMHG取出术前及术后的作用，有待于进一步研究。

[参考文献]

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[9]罗静,侯康,陈丽萍,等.腔镜结合术中彩超取注射式隆乳剂的临床应用（附16例报道）[J].中国普外基础和临床杂志,2010,17(12):1286-1289.

[收稿日期]2011-11-17[修回日期]2012-01-28

编辑/张惠娟