巧从口内根除喉癌

62岁的谢先生最近比较烦。以往清晨溜早时，一向大嗓门的他，总爱和几个老友，在树林里放声高歌。一曲豪壮的老歌，真提精气神。可是半年前，不知怎地，嗓子总哑，高音也唱不上去了。

开始，老谢并没在意，依然每天抽一包多的香烟，这个习惯都40多年了。“哪个烟友不都是每年要闹几回嗓子，咳嗽、喑哑，多喝点水，弄点清音含片，挺半个多月也就好了。”

一晃半年过去。老谢纳闷，药没少吃，社区医院的雾化吸入也做了几回，可是嗓子哑越来越重了。非但不能唱歌，平时和邻居朋友说话时，声音嘶哑也很明显了。

在家人和朋友催促下，老谢夫妇决定到大医院耳鼻喉专科看病。

老谢患喉癌了

半夜早起排队，终于挂到咽喉专家号。医生检查后，安排做纤维喉镜。

一拿到喉镜报告，老谢夫妇就害怕了，结论是：“双侧声带前端和前联合粗糙新生物，部分溃疡形成，Ca可能性大”。

接着，马上安排喉镜活检。纤细的活检钳从喉镜里伸进去，钳取一块声带肿瘤，做病理切片检查。

一周后，忐忑不安的谢先生一家，再次来到医院。病理报告是：“声带中分化鳞癌。”

患喉癌了！全家人的心一下子沉了下来。

很快，医院安排进一步检查，肺和喉CT扫描、颈部淋巴结超声、抽血等。不久，谢先生住进了北京协和医院耳鼻喉科，接受下一步治疗。

选择什么治疗方法呢

患病后，紧张的一家人到处打听；大学毕业的女儿还到书店翻阅喉外科学，并且上网查了很多资料，越看心里越没底。原来喉癌的治疗五花八门：气管切开后的喉裂开声带切除、半喉切除、环上喉切除、全喉切除、从口腔里做激光切除等，还有放射治疗和化学治疗。到底选择什么方法治疗最好呢？

医生耐心地和谢先生一家共同分析了病情：“谢先生的喉肿瘤位于两侧声带的前端和声带连接处（前联合），喉CT扫描没有发现肿瘤侵犯喉软骨。目前，根据喉癌局部侵犯程度，可以从轻到重依次分为：T1期、T2期、T3期和T4期。谢先生的肿瘤属于比较早期的喉癌（T1b），而且，颈部淋巴结和肺等处没有发现转移。”

医生接着说：“在我们国内，早期喉癌的治疗，可以选择一些经颈部切开喉的部分切除手术，在根除肿瘤基础上，保留喉说话和呼吸等功能。如果医院设备完善，手术医师有较丰富的内镜显微手术的经验，也可以选择经口腔切除喉癌的微创手术。这就像孙悟空经铁扇公主的嘴钻到她的身体里施展拳脚。这种显微手术不但创伤小，并且避免气管切开，术后恢复很快。疗效和颈部入路的喉部分切除术手术相似。但老谢的上颌门齿参差不齐，松动，术中喉镜可能导致病牙脱落。其次，也可以选择非手术治疗：放疗。但是治疗周期长，费用高，咽喉腔会长期干燥不适。”

听了医生详尽的介绍，全家人了解了喉癌各种治疗的优缺点。回家商量后，最终决定选择经口腔喉癌微创切除术，签了手术同意书。

巧从口内根除喉癌

住院后第三天手术。

静脉输液、麻醉诱导，老谢不知不觉“睡着了”。然后是经口腔插细麻醉管，全身麻醉。手术按部就班、有条不紊地进行。

第一步，固定和保护松动的牙齿。

经口腔切除喉癌，需要放置一个较粗的金属喉镜。为了充分暴露喉腔，患者的头部要尽量后仰，使嘴巴和喉腔气道保持成一条直线，这样金属喉镜才能顺利插入到喉部（图1）。即使这样，因每个病人胖瘦、牙齿长短或松动、下颌骨小或后缩等因素，还会给喉镜插入造成麻烦。手术中，喉镜可能会对上颌的门齿和舌头造成巨大挤压，甚至造成牙齿脱落和舌萎缩。老谢的上颌门齿参差不齐，松动，只能用丝线将松动的门齿与邻近的健康牙齿结扎到一起，并放置牙垫，防止病牙脱落，形成呼吸道异物。

第二步，小号喉镜联合喉内窥镜，充分暴露喉腔肿瘤。

为适应老谢的牙齿，选择了较细的小号喉镜。即使这样，操作中，因为忌惮牙齿脱落，仍无法用力上挑喉镜，位于声带前部的肿瘤和喉镜不在一条直线上，不能充分暴露肿瘤边界，显微镜和CO2激光由于光线直线原理，难以成角度地操作。只有选择30度喉内窥镜和电视监视器，才能完全暴露肿瘤（图2）。为了配合内窥镜成角度操作，选择了可以弯曲的低温等离子喉刀头手术。

第三步，完整切除喉癌。

内窥镜电视下，按照图3绿色虚线标出的切除范围，用低温等离子刀沿着肿瘤“安全缘”依次切断：声带后部、室带中部、会厌根部少许和声门下，沿着甲状软骨膜下完整切除了肿瘤。前联合和附近的软骨内板再消融切除部分组织，减少肿瘤复发。

第四步，手术收尾阶段。

喉切除的手术部位，各个边缘切除少许组织分别送病理，保证肿瘤切除彻底。 松开喉镜，解除喉腔压迫，仔细观察几分钟，喉内是否出血。因为经口微创手术通常不做气管切开术，术后喉内出血较多时，可能会引起窒息。

手术顺利完成。牙齿无一脱落。麻醉恢复，患者安全返回病房。

次日上午能经口吃饭，顺利出院。医生告之要一周后到门诊复查，了解病理结果。

一周后，病理报告显示，肿瘤切除彻底，无需其他治疗了。没有颈部切开和气管切开，仅从口里就根除了肿瘤，还没损伤牙齿，仅仅4天就出院了。老谢一家非常满意。

医生在门诊反复叮嘱：三年内，每隔4～6个月，必须复查，做喉镜等项检查。并且，要终身禁烟，忌饮烈性酒，防止胃酸反流等。要减少诱发喉癌的因素

一年半后，做了几次喉镜检查，没有发现肿瘤复发迹象。手术成功了。

哪些因素容易让人患喉癌

和其他恶性肿瘤一样，喉癌发病的真正原因还没有搞清楚。专家们已经了解到一些内在和外部的危险因素与喉癌发生有关。

喉癌最主要的危险因素是吸烟，90%以上的喉癌患者都有长期吸烟的习惯。长期喝烈性酒则协同增强吸烟的致癌作用。所以，喉癌患者治疗后，医生会反复叮嘱病人禁烟和忌白酒。

此外，喉癌更多见于男性，男女发病的一般比例为10∶1。但是，我国东北地区女性喉癌患病高于其他地区，有人推测可能与北方封闭厨房环境下，接触做饭油烟较多有关，或者东北女性吸烟者较多。其次，乳头状瘤病毒感染，癌症家族史，胃食管反流，长期接触塑料、燃油、放射线，涂料等，也都不同程度与喉癌发生有一定的关系。

咽喉不适、声嘶，32周是个槛

根据喉癌生长的部位，分为：声门区喉癌、声门上区喉癌和声门下区喉癌。前两类最多见，各自的临床表现和肿瘤特性差别很大。

声门区喉癌生长在声带，早期就出现声音嘶哑，容易早发现。而且，声带癌很少出现颈淋巴结转移，所以治疗效果最好。

声门上区喉癌发生隐匿，早期声带正常，不影响发音，开始症状往往不明显，可有轻微咽痛、咽异物感等轻微不适。患者往往在肿瘤较大时，出现呼吸困难、吞咽疼痛和声带麻痹后才就诊。此外，声门上区的淋巴管丰富，容易出现颈部淋巴结转移。

总之，有咽喉部不适，声音嘶哑表现，若持续32周不好转，最好到医院做喉镜仔细检查。尤其是中年以上男性、长期吸烟者，喉癌发现得越早，治疗效果越好，喉功能保留得也越多。

李五一，中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院耳鼻咽喉科主任医师，教授，硕士研究生导师。从事睡眠呼吸外科诊断和治疗、经口上气道肿瘤微创手术、头颈外科、嗓音外科、吞咽障碍、咽喉气管食管疾病等临床研究多年，在该领域积累了丰富临床经验。开创了许多微创手术，避免了传统开放手术的创伤，并取得很好疗效。