如何选择定点医院:大病三级 小病社区 专病专治

王小衡

前一段时间，湖南省郴州市医保处公布2011年参保城乡居民（市辑两区）在市内各级医院住院情况如下：

三级医院，占住院总人次的20%，人平住院费用为6970元，个人自付比例为61%；

二级医院，占住院总人次的49%，人平住院费用为4303元，个人自付比例为46%；

一级医院，占住院总人次的4%，人平住院费用为1948元，个人自付比例为35%；

乡镇卫生院，占住院总人次的27%，人平住院费用为945元，个人自付比例为24%。

换句话说，某参保人员因病在市内三级医院住院，所花医药费100元，在医保部门只能报销39元，个人自付61元。

如何选择定点医院呢？

首先，参保人员要了解，医疗保险引进的一种自我制约机制通过具体的医疗保险政策体现出来。参保者在参保城镇住院时自己需先负担一定数额的钱，然后医保统筹金才能支付，而医统金支付时，个人也承担一部分比例。无论是城镇职工医保还是城镇居民医保范围的参保人员，并不是所有的住院医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范，即要符合基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入统筹报销。

参保人员生病后在什么情况下应该直接到三级医院抢救？什么情况下可以在一、二级医院接受治疗？这里大有学问。

选择医院首先要根据病情，其次要看医院的级别。目前医院按其规模和技术等方面的条件不同，分成一级、二级、三级医院。去哪级医院就诊，也直接关系到你的医疗消费的高低。一般来说，医院越大，级别越高，其门诊挂号费、治疗费等就相对要高。另一方面，各城市对不同级别的医院的医疗保险统筹金的起付标准（俗称门槛费）作了不同的规定，如三级医院为700元，二级医院为400元，一级医院为100～200元。

医疗保险专家指出，选择医院首先要根据自身具体病情，该大则大，该专则专，该小则小，不要一味追求大医院，一定要因病制宜，酌情择医。随着新的医保制度的出台，许多小毛小病应先到小医院去治。对自己选择的医院不满意，一年后还可以调整。在此要特别提醒所有参保人员就医，必须要在定点医院，否则，你所花费的医药费将不能从医疗保险基金中支付。

“大病”还得上大医院诊治

在全民医保的今天，有一种现象引起急救专业医生重视，那就是许多危重病患者（俗称“大病”患者），先在当地医院（一、二级医院）诊治过，疗效不好才转入大医院（三级医院）诊治，最后导致少数患者及家庭出现“人财两空”局面。

鉴于上述以及其他一些情况，国内急救医学专家提醒，下列情况最好直接上大医院诊治：1.突然深度昏迷或休克。2.不明原因的全身抽搐或肢体瘫痪。3.身体多部位大出血，包括脑溢血、晚期白血病和再生障碍性贫血等。4.恶性肿瘤，如肺癌、肝癌和宫颈癌等。5.严重心脏病，如急性心肌梗死或急性心衰。6.大面积严重烧伤。7.急性重型肝炎。8.重度颅脑损伤。9.急性中毒，如急性食物中毒、急性药物中毒、急性有机磷农药中毒等。

专家们的提醒是有依据的：1.时间对危重病的预后关系极为要紧。如果先去小医院再转院的话，往往错过最佳诊治时间，甚至危及生命。2.大医院分科细，医生较专业化。与低级别医院相比，大医院的绝大多数医生还是要技高一筹的。在救治病人过程中，很少因判断有误顾此失彼而贻误抢救时机。3.大医院检查手段较多，可以最迅速地查清病因。诚然，医保规定级别最高的医院（三级医院）收费标准高，自付比例也高，不过一次花销很大，总比稀里糊涂乱治乱吃药要合算。4.“大病”在大医院可直接进入被称为“生命的绿色通道”的机构，这里除了有训练有素的医生、护士外，还配备了相应的急救药品和设备，可以确保急诊急救的各个环节准确、快捷、顺利。

常见病或多发病可在中小医院诊治

一般说来，病情不是十分严重的医保患者住院可以选择二级综合医院。常见的慢性病如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等，目前已有标准的治疗方案，这类病在不同医院诊治几乎没有医疗质量差异，因此完全可以省时省钱就近在一级医院（包括乡镇卫生院）或社区卫生服务中心诊治。

要逐步形成了“小病不出乡，大病不出县”、“小病进社区”的就医住院观念。这是因为：1.各县市区所属乡镇卫生院以及城市街道社区卫生服务中心属于一级医院，定位在“小病”“常见病”“多发病”的医疗，这些卫生服务机构都分布在最基层的地方，离老百姓最近，他们来看病非常方便。2.乡镇或社区医院报销比例高（在医保规定范围内享受基本医疗费用最高报销比例提高到76%），参保人员就诊者可享受基本药品零差价，且药价低；部分医疗服务项目价格较二甲医院相同项目便宜10%。3.对没有能力诊治的疾病及时到大医院就诊，医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回乡镇或社区医院护理。这种双向转诊制度，可让大医院逐步减少常见病门诊服务，以便集中精力诊治疑难重症，开展临床科研，培养医学人才，对乡镇和社区卫生服务机构提供技术指导和培训。参保人员这么做，既可以使医疗资源有效利用，减轻大医院门诊压力，又可以减轻经济负担，使自己真正受益。