50岁开始警惕前列腺癌

范宇

老徐今年61岁，刚从研究员的岗位上退下来，每天到公园散散步，打打太极拳，身体一直很健康。前一阵检查身体的时候，医生前列腺指诊时说他前列腺有个结节，建议进一步检查一下。后来经过抽血检查，老徐的前列腺特异性抗原（PSA）为15.28ng/ml，远高于正常值4ng/ml，医生说有可能是前列腺癌。这可把老徐和老伴吓坏了，经过多方打听后，他们决定去中国泌尿外科的发源地——北大医院泌尿外科，找张骞大夫问问到底应该怎么办。

在门诊，张骞大夫详细询问了老徐的病情和检查结果，并对他进行了详细的体格检查和前列腺指诊。

老徐问：如何才能最早地诊断前列腺癌呢？

张大夫回答：在西方国家，前列腺癌是男性的高发恶性肿瘤，也是男性死亡率排名第一的肿瘤疾病，所以他们现在很重视前列腺癌的筛查工作。在我国，随着前列腺癌筛查工作的开展和普及，前列腺癌的发病率也在逐步上升，广大群众也越来越重视这个疾病。所谓的前列腺癌筛查，其实很简单，就是前列腺指诊和血液的PSA检查，就像您在基层医院所做的检查的那样。对于您这样的一般老年男性患者，我们推荐从50岁起进行前列腺癌的筛查。如果是之前家里有人得过前列腺癌，我们推荐从45岁起开始进行相关检查。

老徐又问：我现在是不是就是得了前列腺癌？

张大夫回答：筛查结果只是一个初步的筛选，确诊还需要做进一步的检查。根据您目前的资料，作出前列腺癌的诊断，为时尚早。我建议您进一步进行核磁共振的检查，确认体检所查到的前列腺结节的位置和范围，然后再在B超引导下进行前列腺穿刺活检的检查。根据结果再明确进一步的治疗方案。

老徐按照张骞大夫所说，先后进行了核磁共振检查和前列腺穿刺活检。穿刺检查的病理结果说明，老徐患的是早期前列腺癌，恶性程度为9分（满分为10分），表示恶性度非常高。所谓早期就是指肿瘤局限在前列腺内部，我们有机会通过手术的方法将它根除。

老徐的老伴问：都说手术有危险，能不能不做手术啊？

张大夫笑了笑回答说：对于恶性肿瘤，治疗的目的都是祛除肿瘤，延长寿命。根据目前的检查结果，您老伴患的是前列腺癌，而且恶性程度很高。所幸肿瘤尚处于早期，我们有机会通过手术根治肿瘤。鉴于他目前的整体身体状况，手术是最好的治疗方法。

老徐问：那除了手术前列腺癌还有哪些治疗方法？

张大夫回答：治疗前列腺癌，一共有四种方法。分别是手术治疗、放射治疗、内分泌治疗和化疗。在癌症发展的不同阶段，我们都有对应的治疗方法。对于极早期的前列腺癌，也就是局限于前列腺内的极小的癌症，我们可以用传统的手术方法或者新近出现的内放疗的方法治疗，这些方法通常可以达到根治肿瘤的目的。对于早期的前列腺癌，也就是还在前列腺内但范围较广泛的癌症，我们通常采取手术的方法。这个阶段及时治疗也可以达到根治的目的。如果疾病进一步进展，扩散到前列腺以外，以至于发生了全身转移，就要考虑内分泌治疗、放疗和化疗的治疗方法。根据您的情况，如果身体可以承受，希望治疗肿瘤的话，我还是觉得手术治疗是最合适的选择。

老徐的老伴又问：那这个手术对身体有什么危害？术后对生殖及性生活有什么影响？

张大夫继续回答说：前列腺是男性重要的性器官。手术切除了前列腺以后，病人便失去了射精的能力，但是病人是否能保留有勃起功能要视肿瘤侵袭的范围而定。对于一些早期的前列腺癌患者，如果病情满足条件,我们可以采用保留勃起功能的手术方式。前列腺在男性盆腔的最底端，通常像李子那么大，大的有苹果那么大，周围结构复杂，空间狭小，所以前列腺癌根治术是泌尿外科难度最高的手术之一。完美的前列腺癌根治术如同探“囊”取物，既要完整切除前列腺，又不能损伤周围器官，对排尿和勃起功能也不会有太大的影响。随着科技的不断进步，手术带来的创伤已经越来越小。我们通过腹腔镜技术进行的前列腺癌根治术完全可以达到“精、细、准”的境界，创伤小，术后恢复快，控尿好。

经过张大夫的悉心解答，老两口心中的疑虑一扫而空。张骞大夫主刀，为老徐进行了腹腔镜前列腺癌根治术。

闯七“关”，顺利摘除肿瘤

第一关，打开盆底筋膜

手术的第一关是打开两侧的盆底筋膜。盆底筋膜的后方是阴茎背深静脉复合体，该结构呈扇形分布，一旦损伤，极易造成大量出血。在腹腔镜放大效果的帮助下，此处结构可以清晰辨认。张大夫使用精巧的腹腔镜器械，一针缝扎阴茎背深静脉复合体，干净利落，顺利通过此关。

第二关，离断膀胱

分离膀胱颈与前列腺对于术后的控尿是很关键的一步。膀胱颈保留过少，术后容易出现尿失禁；膀胱颈保留过多，容易造成肿瘤切除不干净。张大夫结合视觉与触觉，在腔镜下反复观察、仔细探查，精确离断了膀胱颈。

第三关，寻找精囊

离断膀胱颈以后，再下一步就是寻找精囊了。精囊位于前列腺和膀胱的后方，找到精囊就是找到了从后方继续分离前列腺的钥匙。在腹腔镜清晰的观察下，尽管空间狭小，张大夫通过丰富的经验，很快就找到了前列腺后方的精囊。

第四关，分离狄氏筋膜

前列腺后方的大门已经打开，但依然要小心前行。在分离狄氏筋膜的过程中，避免下方的直肠损伤是前列腺根治术中至关重要的环节。一旦直肠损伤甚至穿孔，对手术将是灾难性的打击。张大夫在腹腔镜下仔细观察，用超声刀细致分离。最后还请助手通过直肠指诊检查直肠的完整性，确保万无一失。

第五关，处理神经血管束

结束了前方、底部和后方的分离后，接下来要进行的是两侧的分离工作。这时，涉及到神经血管束的问题。神经血管束是走行在前列腺两侧的结构，其功能与男性勃起功能密切相关。对于极早期的前列腺癌，采用筋膜内切除的方法，可以完整保留神经血管束，从而保留患者的勃起功能。根据核磁和穿刺的结果，老徐的肿瘤位于左侧而且体积较大，所以张大夫只对右侧保留了神经血管束。

第六关，处理前列腺尖部

分离只差最后一步了。别看这前列腺尖部只如笔尖粗细，却也是病人术后控尿能力的关键。前列腺尖部的尿道保留太长容易残留肿瘤组织，保留太短术后容易发生尿失禁。在腹腔镜的帮助下，张大夫准确离断了前列腺尖部，完成了整个分离工作。

第七关，尿路重建

尿路重建是前列腺癌根治术的精华所在。早期开放的前列腺癌根治术，由于术野局限，操作空间狭小，在尿路重建时，只采用尿道会师术，膀胱尿道并不用丝线缝合。这样术后发生漏尿和尿失禁的比例很高。在腹腔镜高清视野和微小器械的帮助下，张骞大夫采用的是单针连续缝合的吻合方法。这种方法精细、准确，有效防止了术后漏尿的发生，极大改善了术后患者的控尿能力。

整个手术过程紧凑、有序，共用时70分钟，出血30ml。术后第1天，老徐就被老伴搀扶着下地活动了；4天以后老两口就高高兴兴地出院回家了。

出院前，病房的护士长叮嘱老徐和老伴回家要做的几件事：1.术后2周在门诊就诊拔除尿管，拔尿管后如果需要，要逐步锻炼盆底肌肉功能，恢复控尿能力。2.听从大夫指导，定期进行PSA复查，监测肿瘤的复发和转移情况。

2周以后，张骞大夫为老徐拔除了尿管。通过2个月的恢复和盆底肌锻炼，老徐排尿自如，控尿良好。