英国NHS制度的理念嬗变及对我国新医改的启示

龚文君

摘要:作为世界上第一个福利国家,英国在卫生保健方面,建立的是国民健康服务体系(NHS),即“贝弗里奇”模式的医疗保障制度。该模式以高度的公平性和福利性闻名于世,在为国民提供全方位的免费医疗服务上取得了显著成就,从而成为当今世界典型的医疗保障模式之一。研究英国国民健康服务体系制度理念的嬗变及其对实践的影响,能为我国新一轮的医药卫生体制改革提供启示。

关键词:英国;国民健康服务体系;理念;启示;新医改

中图分类号:F123.16[文献标识码]A文章编号 1673-0461(2012)09-0056-05

作为福利国家的代表,英国的医疗保障制度采取的是当今世界上被效仿最多的典型模式之一——“贝弗里奇”模式①。在此模式下,国家调控和医疗服务各个环节的高度公共化是最为核心的特征。从该国医疗保障制度的发展历程中,可以看出制度理念的变化及其对制度变迁的重要推动作用,也能为我国正在进行的新医改提供启示。

一、前国民健康服务体系时期:从“惩戒”思想到国家责任

1601年英国政府颁布《济贫法》,强调通过惩治懒惰的贫民来根治贫穷问题。随着社会经济生活的变化,特别是贫困与失业等社会问题的严重化,英国民众的健康状况也不断恶化,健康问题逐渐成为19世纪末20世纪初英国又一重要的社会问题。这时,英国仍然依据济贫法制度的规定,主要通过济贫医院对那些收入较少、无力支付其他医院较高费用以及接受院内救济的贫民提供医疗服务。由济贫法“惩戒”的基调思想所决定,政府以及当时各个教区对就诊人员的个人品行、医药供应、医疗设备购置以及医疗人员数量和工资等方面进行严格限制,不可避免地影响了济贫医院在提供医疗服务方面发挥的作用。另外,早在17世纪~18世纪,英国就已经出现了私人医疗保险和工人医疗互助制度,他们成立了“友谊社”、“工人俱乐部”以及“共济会”等民间组织来应对疾病风险的挑战。到19世纪末,这些民间组织已经逐渐发展成地区自愿性包括健康在内的民间自愿健康保险机构,但覆盖规模还极为有限。所以,当时政府和民间两方面的力量都难以满足英国民众日益增长的医疗需求。

在这个时期,大量学者对英国的贫困和工业化问题进行了不懈探索,各方面社会思潮的涌动,有力地促进了医疗保障制度的建立。自由主义者主张不要政府干预解决贫困等问题,而让个人和市场去调节。亚当·斯密认为,“他(市场)受着一只看不见的手的指导,去尽力达到一个并非他自己出于本意要达到的目的……往往更有效地促进社会效益”[1];马尔萨斯则以其人口论说明对穷人的救济只能导致人口增加,从而加剧失业和贫困。

与自由主义者相反,有的学者逐渐认识到,完全市场竞争的资本主义并不能解决贫困问题,贫困不完全是个人的懒惰所致,而是由于国家的经济状态和政治组织的缺陷,解决贫困应该是一种社会的责任。空想社会主义者欧文提出劳动公社,通过改革实验来构造理想的社会模式,并主张在现代化大生产的基础上实现按劳分配乃至按需分配[2]。边沁的功利主义认为,贫困不仅是对个人安全的最大威胁,也是对社会的威胁,政府必须摆脱无为而治的传统,通过立法来干预贫困问题。著名的社会改革家埃德温·查德威克则提出“个人的命运是一个社会问题,国家对个人的命运承担着一种不可推卸的责任”,认为英国原有的济贫制度的真正缺陷在于它破坏了人的劳动本能,济贫必须由政府统一进行管理,停止一切院外救济,将一切院外救济活动集中于济贫院进行[3]。

此外,费边社的代表人物萧伯纳、韦伯夫妇等认为,在任何一个社会中,老弱病残者的需要都应该由公共福利来承担,这是一种社会责任。那些在健康的时候以及在整个成年时期曾经诚实劳动的人们,在他们生病的时候以及整个晚年都应该享受到劳动报酬,主张政府设立市医院,提供良好的国民健康服务。形成于19世纪90年代的新自由主义主要代表是霍布豪斯和霍布森,他们主张用国家对社会经济生活的干预来解决贫困和疾病等社会问题,既承认社会不平等的存在,也反对老自由主义者的极端个人主义观点。

在以上种种学派观点的影响下,英国政府逐渐意识到疾病健康保险在解决社会贫困问题中的重要性和通过立法建立医疗保障制度的紧迫性。1911年12月16日,在执政的自由党人劳合·乔治、温斯顿·丘吉尔等人的努力下,“全民义务健康保险法案”得以通过。法案规定,因疾病、生育不能工作者,给予现金补贴和医疗照顾,政府承诺国家在国民健康保障中的责任,标志着英国社会医疗保险的开始,原有的私人医疗保险和工人医疗互助制度等民间自愿健康保险逐渐被社会医疗保障所替代。

二、国民健康服务体系建立:贝弗里奇报告的应有之义

两次世界大战之间,英国社会要求建立有效的国民保健制度的呼声不断高涨。工党也公开宣布,建立一种针对全体民众的统一的国民保健制度已经是一件刻不容缓的重要事情。这一时期,英国政府成立了健康部,大力发展医疗服务,积极改善医疗条件,使得英国民众的健康状况明显提高。

第二次世界大战以及战后英国工党执政时期,是英国医疗保障制度发展变化的重要时期。英国政府为了鼓舞全民一致抗战,承诺要将“战时国家”变为“福利国家”。1942年11月,以贝弗里奇勋爵本人署名的《社会保险及相关服务》报告得以通过,成为英国福利国家制度的蓝图。在报告中,贝弗里奇将医疗保障看作保护和维持人们的工作与收入能力的手段,倾向用国家补贴加上固定比例社保缴费而非一般税来偿付[4]。考虑到不同的筹资方式和医疗服务供给方式会产生不同的成本,他主张同时从保健筹资和提供两方面入手考虑医疗保险的问题;强调国家和个人均有义务使得患病之人恢复健康。 贝弗里奇报告发表后,尽管当时英国社会对其反应并不一致,但由于普通民众的支持和拥护,英国政府不得不对报告采取接受和支持态度,使之成为一份官方的社会保障制度改革文件,并开始制定各项社会保障改革措施,其中最重要的就有1944年2月发表的《关于健康服务的白皮书》。到1946年秋,英国议院通过了《国民医疗服务法》(the National Health Service Act),并于1948年7月正式实施。根据法律规定,英国实行惠及乡村的全民免费医疗制度,中央政府进行卫生规划,使医生在全国各地区均匀分布,地方政府则负责规划医院和分配预算的经费,保险经费来源于税收。

至此,国民健康服务体系在英国建立起来。该体系具有五大原则:国家对国民负责的集体原则;三层医疗(即由全科医生提供初级医疗服务,专科医生在医院承担专科和住院等二、三级医疗服务,地方卫生管理机构和社保部门提供公共卫生保健和社区医疗服务)提供的综合性原则;医疗覆盖不以收入而以需要为基础的广泛性原则;医疗服务标准对所有患者均一致的公正性原则;医疗专业人员可以自由选择加入国家医疗服务体系和私人营运的专业自主原则[5]。

应该看到的是,尽管国民健康服务体系具有高度的福利性和公平性,实施之后,在20世纪50年代、60年代,运行也基本顺利,但却暴露出了不少问题。国民医疗服务法实施后第一年,英国医疗保健的支出就以未曾预料的速度增长,之后每年持续攀升。在过于强调覆盖的广泛性和服务提供的公平性同时,缺乏对患者的制约和激励,从而产生道德风险等问题,患者没有遏止费用上涨的激励机制,进一步加重了财政的负担。由于实行计划管理模式,容易产生官僚主义和对信号判断的失真,使得医生积极性不高、医院运行效率低下。患者不得已转向私人医院就诊又导致了国家医疗卫生经费流失、医疗费用变相增长,民众的不满情绪日益加深。因此,不可避免地,这一体系的发展面临着重重困难。

三、保守党激进改革:新保守主义的崛起

经历了20世纪60年代经济迅速发展的“黄金时代”后,在70年代石油危机的冲击下,英国出现了严重的经济衰退,福利国家的筹资基础被动摇。由于福利国家政策带来的社会保障费用大大上涨,政府被迫提高税赋,税收挤占了私人投资和消费,进而遏制了经济的增长。在高赤字、高通胀、高失业和低经济增长率之下,英国政府开始重新审视医疗费用控制和医疗质量与体系的效率问题。1979年,保守党上台执政后,撒切尔政府针对福利制度进行了大刀阔斧的改革,而其后的梅杰政府的改革措施也与之一脉相承。

作为传统的资产阶级的代表,撒切尔的改革主张体现出鲜明的新保守主义特点。英国新保守主义社会保障理论的奠基人和杰出代表是20世纪著名经济学家和政治学家哈耶克,在其著作《通往奴役之路》和《自由宪章》当中都阐述了新保守主义社会保障思想,顺应了当时英国社会保障制度改革和发展的需要。在医疗保障方面,哈耶克认为实行强制健康保险是合理且必要的,但坚决反对实行单一的国家健康保险制度,而积极倡导发挥市场作用和个人责任。

受到哈耶克主张的影响,并结合当时以弗里德曼为代表的货币主义学者的观点,撒切尔认为,福利国家是一切罪恶的源泉,英国的经济问题不是出自凯恩斯所说的有效需求不足,而是出在供方。因为过高的、包括社会福利在内的各项政府开支严重超支,导致税赋过高;这又和不断上升的雇员工资等交织在一起,变相提高了投资成本,降低了雇主经济投资的积极性,进而造成经济停滞、失业增加;而工资不断上涨,加上政府的赤字财政又带来了成本推动等形式的高通胀。因此,必须压低,至少遏止社会福利和工人工资的上涨速度,减少税收,降低政府过多的干预,让市场发挥作用,促进经济好转和就业增加[6]。她强调,要减轻英国经济所受的沉重社会保障负担,合理弱化国家在社会保障方面的责任与地位,强调个人在社会保障中应该承担更加积极的义务与责任,努力做到国家责任和义务与个人责任和义务的基本平衡。

在医疗保障领域,撒切尔政府和1990年上台执政的梅杰政府主要实施了以下几个方面的改革:第一,采取总额预算控制费用,将卫生支出的比例控制在GDP的6%左右;第二,精简机构,提高管理集中度;第三,引入综合管理制度,提高效率;第四,引入内部市场竞争机制,实行医疗服务购买者和提供者的分离,并重组了国民健康服务体系的各级管理机构。改革突出了对医疗保障制度实施私营化和市场化,转向了以市场调节为主,利用市场机制的竞争作用既提高了医疗服务效率,也增强了信息透明度,并使得公众对医疗服务体系的满意度有所提高。

四、“第二代福利”下的新转型:超越左与右的“第三条道路”

英国保守党在医疗保障制度方面的改革以其明确的目标、激进的举措和果断的行动取得了明显的成效。但是,正因为保守党政府在英国社会保障制度改革广度和深度上的大力推进,使其不仅受到工党的批评,更受到旨在维护既得利益的英国民众的指责。贫困、失业等社会问题的进一步加剧也更加引起英国民众对保守党的不满。1996年,英国工党在选举中取胜。1997年5月,以托尼·布莱尔为首的工党上台执政。

此时,英国社会保障制度的改革与发展再次面临重要的道路选择。传统的左派社会民主主义道路和右派资本主义道路,在实践中都已被证明难以单独成为英国社会保障制度未来发展的道路。于是,中间道路的社会保障思想逐渐成为主流,主要代表是布莱尔的政治导师——安东尼·吉登斯。吉登斯认为,第三条道路或中间道路的意义在于,它试图超越老牌的社会民主主义和新自由主义[7]。在吉登斯的影响下,布莱尔提出了“第二代福利”的观点。他指出,自贝弗里奇报告发表以来,英国的社会现实发生了很大的变化,社会保障制度理应进行改革,世界变了,福利国家也应随之变化。福利应该是指在这个变化着的世界中的机会和安全,它帮助人们继续前进和奋发向上。要实现社会保障制度的有效性,途径不是社会保障津贴的无限制增加,而是个人与社会责任相结合;不是减少社会保障项目,而是提高社会保障制度的实际效果。

关于医疗保障制度,布莱尔认为,它应该是一个真正为全体英国国民健康负责的制度,而不应该是缺乏社会责任感的制度,其基本宗旨应该是:首先要能够确保国民的身体健康;应该对制度进行改革而不是推翻,努力有效利用国民保健资源,避免浪费与无效;必须适应时代的变化不断改进;必须能够为所有患者提供便利的医疗保健服务[8]。总之,布莱尔的主张充分体现了“第三条道路”理论的兼容思维,主张要坚持覆盖的普遍性原则,要改革而不要革命,要合作而非竞争,最终要让全民医疗服务体系贴近患者。此外,他还特别重视社区等“第三部门”在保障人们健康中的作用,并提出了事前预防重于事后治疗的方针,试图在减轻国家财政负担的前提下不降低国民的健康福利,努力在医疗保障领域的权利与义务之间寻求平衡。

1997年12月,布莱尔政府发布了纲领性文献《新国民健康服务体系》,规定增加医疗经费来源,明确病人权利和完善评价指标,提高服务效率和质量,改革内部市场、代理和计划机制,降低管理成本,建立卫生服务地区[9]。这体现出了既要控制医疗保障费用又要提高服务效果的双重目标,即“在提高筹资来源、规模的基础上比以前更加突出卫生服务提供的公正性、可及性和效率”[10]。

布莱尔政府的改革尽管一开始受到了民众的拥护,但依然还没有达到预期目标。一方面,英国民众的医疗服务需要随着人口老龄化的到来、疾病模式的改变、社会伦理观念强化、对健康期望值的提高以及现代医疗和医药科技的突飞猛进而日益增长;另一方面,由于英国卫生投入大部分来自财政,受制于财政收入的各种医疗保健费用支出实际上受到了限制,几乎很难有大的提高。这造成了卫生投入相对不足,引起患者治疗的延误。在医疗服务提供的质量和效率上,缺乏市场竞争和激励的、高度国家化官僚式管理体制的缺陷造成了医生服务态度差、患者候诊、住院和手术等待的时间特别长,等待人数也特别多,患者获取医疗服务的时间可及性和公正性在下降。日益扩大的医疗需求与近乎刚性的预算约束之间的矛盾外化为医疗服务提供的低效率,逐渐引起了英国民众的不满情绪[11]。

五、联合政府新医改:确保公平,重视效率 由保守党和自由民主党联合组成的英国新政府开始执政后,提出“公平和卓越——解放NHS”的核心理念,试图推进新一轮医改。2010年7月,联合政府出台了卫生新政策的白皮书,提出的目标是:将患者利益放在首位,以病人为核心;改善健康照顾的结果;进一步提高临床工作人员的资质要求,增强其责任感;减少官僚行为,提高效益[12]。2011年1月19日,新的医改草案公布,旨在减少政府在医疗卫生体制中的作用,进一步实现医疗服务需求方和供给方的分离。

由联合政府发起的新医改,被视为英国国民健康服务体系建立以来最大的一次改革。其中,成立全科医生联盟来承担医疗费用风险是最大的亮点。由全科家庭医生代表患者的利益与医院谈判,承担患者的医疗费用风险,改善其健康状况,有效控制医疗费用的使用,杜绝浪费现象。这将改变初级卫生保健信托机构这一政府行政部门掌握医疗经费的现状,而由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费,有利于增强全科医生的权利,提高医疗服务的系统管理质量,节省医疗费用,从而实现医疗经费支付的管办分离。此外,改组原有的医院管理层、组建新的管理机构、赋予患者更多权力等改革内容有利于提高制度整体的运行效率、更好地保障国民健康权益。新医改突出的理念即通过医疗服务供需分离来提高医疗体系的效率,确保医疗卫生服务的质量和公平。尽管改革的措施目前尚处于政府计划草案阶段,但成为立法并得以推行的可能性很大,政府和国民都对之寄予了很高期望。因此,对这一场NHS的革命,可以拭目以待。

六、结论与启示

制度理念是一个国家确定制度建制目标和建制原则的基础,在很大程度上影响着制度运行的绩效。医疗保障制度在社会保障制度中占据着举足轻重的地位,受到建制理念的指导,其运行的轨迹随着制度理念的嬗变而变化,其发展过程反过来也体现着制度理念的变迁。从英国国民健康服务体系的发展变化来看,各个时期的制度理念都处于当时社会经济、政治的大环境中,有什么样的理念,就有什么样的医疗保障制度。英国医疗保障制度的理念嬗变的过程,反映出英国国民对国家在医疗保健服务中的责任和其自身公民权利的逐步认同、医疗保障体制问题的不断变化、英国政府对制度建设思路的调整以及合理利用市场并动员各方面可以协同的力量来实现公平和效率并重的举措。

解除国民的疾病医疗后顾之忧,实现“病有所医”,提供优质的健康保障以提高国民健康素质,是我国社会建设的重要任务之一。新中国建立以来,医疗保障制度经历了几度变革,时至今日仍处于重新建构的过程中。2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《改革意见》)以及《2009 —2011年深化医药卫生体制改革实施方案》得以颁布,标志着三年新医改的开始。《改革意见》明确指出,到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,明显提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年,覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,人人享有基本医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,人民群众健康水平进一步提高。截止2011年年底,我国基本医疗保障制度“三险一助”体系(即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助)覆盖的人口已经接近13亿,参保率达到了95%以上。从这个意义上讲,已基本达到了制度覆盖全民的目标。除了覆盖面的扩大,政府对城乡居民的参保补贴也在大幅度提升,从2009年的人均80元提高到2011年的人均200元,今年又提升到人均240元的标准。按照政府的计划,到2015年将达到人均360元的标准,这将直接促进医疗保障水平持续提升。城乡居民在政策范围内住院费用的报销比例已达到70%左右,并普遍建立了门诊统筹。各地积极探索基本医疗保障制度城乡统筹,共有5个省级区域、40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。因此,可以认为,我国全民医保体系已初步形成,是医疗保障制度改革的巨大成就。可以认为,我国全民医保体系已初步形成。但是,应该看到,人民的医疗后顾之忧尚未解除,下一阶段的医改工作还面临着很多困难和问题。一方面,城乡分割之下的多元制度并存,不仅导致医疗保障权益的不平等,而且造成医疗资源的浪费和行政效率的低下,必须对制度加以整合;另一方面,和医改相关的配套机制必须加快改革。比如,公立医院迄今还并未实现医药分开、管办分离,以药养医仍然是普遍现象;社会办医的多元办医格局并未形成;医疗人才尤其是全科医生相当短缺;医疗服务价格和药品价格仍然在一定程度上失控;社会普遍反映医患关系较为紧张。此外,老年人的医疗问题和城乡居民的重大疾病问题仍然很突出,迫切需要有新的措施来加以化解,等等。

只有科学地定位制度理念、基本国情并顺应时代发展潮流,才能保证制度的顺利改革和良性运行。对于正处于经济社会转型时期的中国而言,建设覆盖全体国民、统筹城乡的国民健康保险制度任重而道远,树立科学的制度理念至关重要。因此,英国国民健康服务体系制度理念中突出公民权利、遵循医疗保障资源享用的平等原则、强调政府有限责任、重视市场力量以提高医疗服务效率和质量以及强化医疗服务各个环节的公共化等思想,对我国新一轮的医药卫生体制改革无疑具有值得借鉴的启示意义。在完成制度扩面任务即实现制度上的全覆盖之后,通过正确的理念指导,采取有效措施促进医疗服务质量和管理效率的全面提升,才能使我国医疗保障制度真正惠及全民。

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