六龄牙窝沟封闭适宜技术的推广和应用

居康明

窝沟封闭技术是世界卫生组织向全球推荐的预防和控制龋齿高危人群的一项适宜技术，具有安全、简便、有效、易推广的特点，目前在我国主要应用于预防新生第一恒磨牙 (六龄牙)窝沟龋的发生［1］。本研究请社区卫生服务中心口腔医师在学校现场对一年级1 042名学生3 883颗六龄牙进行筛选，并运用3M窝沟封闭剂在社区门诊或学校现场对1 672颗六龄牙进行窝沟封闭。经3年随访观察，预防窝沟龋效果明显。并向全区的15个社区卫生服务中心推广效果良好，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 抽取松江地区8所学校2 126名学生，均为当地出生的一年级学生，年龄6～7岁，随机分为实验组4所学校和对照组4所学校 (不包括特殊学校和贵族学校)。

1.1.2 样本量的计算 本研究样本量的计算根据勃奴里分布表［2］查得，考虑到3年期间有流生而减少生源等因素，样本量增加了30%。

1.1.3 实验组 A、B、C、D学校一年级1 042名学生3 883颗六龄牙，经筛选后运用3M窝沟封闭剂在医院门诊或学校现场对1 672颗六龄牙进行窝沟封闭。窝沟封闭剂的脱落包括完全脱落和部分脱落，封闭剂脱落不作干预。

1.1.4 对照组 E、F、G、H小学一年级1 084名学生4 141颗六龄牙，只检查不作其他干预。

1.2 方法

1.2.1 实验组、对照组做基线调查时记录无龋和龋齿牙位，以后新萌出的六龄牙不作计数。龋齿发病以复查时当年的新发龋齿为准，不重复计算。

1.2.2 时间 于2009年2月对上述学校学生进行了基线调查及窝沟封闭;实验组和对照组半年、1年、2年、3年各复查一次。

1.2.3 设备仪器与材料 S2302牙科治疗机、光固化仪、探针、自带光源的光纤口镜;光固化仪:采用杭州泰达仪器有限公司制造的GH－1050B光固化仪;材料:采用美国3M公司生产的Concise化学固化封闭剂。

1.2.4 培训 由专家对区泗泾、洞泾、方松、新桥卫生服务中心的口腔科8名医生进行窝沟封闭技术的理论和实践培训。包括:清洁牙面、酸蚀、冲洗和干澡、固化、检查每个操作点的规范化及筛查标准。

1.2.5 龋齿高危人群筛选标准［3］(1)适应证:窝沟深，特别是可以插入或卡住探针 (包括可疑龋);患者其他牙，特别是对侧同名牙患龋或有患龋倾向 (乳牙患龋齿≥3个)。(2)非适应证:“牙颌”面无深的裂沟点隙，自洁作用好;患较多邻面龋损者;患者不合作，不能配合正常操作;牙齿尚未完全萌出，被牙龈覆盖。

1.2.6 Kappa值 为达到六龄牙筛选独立操作能力和筛查标准的统一性，对参加窝沟封闭的社区卫生服务中心的口腔科医师进行Kappa值测试。筛选分为2组，分别为带教老师1名(组1)和社区卫生服务中心医师8名 (组2)。先由组1对25名同学100颗第一恒磨牙进行检查，并记录;后由组2在不知组1检查结果的前提下进行检查，并记录结果，然后进行了Kappa值计算。

1.2.7 窝沟龋降低有效率计算公式［3］窝沟龋降低有效率=(对照组患龋率－封闭组患龋率)/对照组患龋率×100%，龋齿发病率为当年的龋齿发病率。

1.2.8 现场实施过程 泗泾、洞泾、方松、新桥卫生服务中心的口腔科医生对A、B、C、D 4所小学一年级的学生家长召开了家长会，进行了六龄牙窝沟封闭技术意义的宣传，并发出家长知情同意书取得家长的配合。

1.2.8.1 学生到社区卫生服务中心门诊免费进行窝沟封闭新桥镇利用社区卫生服务中心在门诊对D学校一年级171人641颗进行了筛选，对其中135人323颗六龄牙进行了窝沟封闭。

1.2.8.2 学校现场免费进行窝沟封闭 泗泾、洞泾、方松社区卫生服务中心到A、B、C学校对一年级871人3 242颗六龄牙进行筛选，对其中566人1 349颗在学校现场进行了窝沟封闭。现场配S2302牙科治疗机1台、光固化仪1台和各相关用品材料及垃圾袋2只。配1位口腔科医师、1位护士。窝沟封闭区分为操作区、操作用品准备区、污染区及等候区。相关用品做到一人一针一包一用严格消毒，被窝沟封闭者每人一个消毒包，由社区卫生服务中心每天消毒进行配送。

1.2.9 窝沟封闭操作方法［3］用锥形小毛刷钻蘸上清洁剂在低速下清洁牙面及窝沟，冲洗干净清洁剂后用锐探针清理窝沟去除残余物，再用3%过氧化氢反复冲洗2～3次，用机卷脱脂棉卷隔湿，加压空气干燥，用小毛刷钻蘸酸蚀剂酸蚀牙面60 s，用蒸馏水冲洗，用吸唾器吸去唾液以免污染酸蚀区，再次隔湿，热风吹干酸蚀区，程度以表面呈白垩状为准。使用橡皮障隔湿手术区域。涂布封闭剂时注意用探针尖将封闭剂从一则慢慢引入窝沟底部以免形成气泡，然后光照40 s。最后检查牙面及窝沟涂布是否完全及咬合是否过高并及时处理，嘱患者24 h内不要进食太硬太黏的食物。

1.2.10 质量控制 为体现公平、公正，把封闭和复查进行分离，复查请区中心医院口腔专家对每颗被封闭的第一恒磨牙进行复查。并到现场，一是看窝沟封闭过程是否规范;二是抽查窝沟封闭质量，按比例抽查刚封闭好的牙齿是否有过高过低现象，如有则重新封闭。

1.2.11 推广应用 根据上述社区卫生服务中心口腔医师在学校现场使用窝沟封闭适宜技术，对一年级学生筛选后的六龄牙进行免费窝沟封闭的模式，列入对卫生服务中心的业务考核，向全区15个卫生服务中心进行推广，其过程为:(1)对全区社区口腔医师进行严格培训;(2)按标准进行六龄牙筛选、并进行质量控制;(3)窝沟封闭覆盖率30% ～40%［4］;(4)提供窝沟封闭名单，由第三方 (区中心医院口腔专家)根据名单对每颗封闭牙进行复查;(5)脱落者必须重新封闭否则不予补贴;(6)脱落率＞10%考核时进行扣分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，对实验组和对照组的数据用χ2检验进行统计分析。

2 结果

2.1 六龄牙窝沟龋高危人群的筛选 六龄牙窝沟龋高危人群的筛选kappa值测试:组1和组2共查了25名学生100颗六龄牙，70颗组1和组2均认为无需封闭;2颗组1认为无需封闭、组2认为需封闭;4颗组1认为需封闭、组2认为无需封闭;24颗组1和组2均认为需封闭。经计算Kappa值为0.85，一致性优 (见表1)。

2.2 封闭周期 到学校现场对学生进行窝沟封闭时间周期明显比到卫生服务中心短 (见表2)。

2.3 封闭质量控制－脱落率 六龄牙窝沟封闭后半年、1年、2年、3年复查封闭剂平均脱落率分别为4.92%、7.28%、11.27%、15.47%;随时间延长封闭剂脱落明显增高。质量控制达到国内水平［4］(见表3)。

2.4 窝沟封闭剂脱落原因 第1次复查窝沟封闭剂脱落原因未用机卷棉卷56颗牙 (占68.3%)、未用橡皮障21颗牙(25.6%)，光照时间过短3颗牙 (3.7%)，牙面清洁不彻底0颗牙，窝沟较浅2颗牙 (2.4%)。

2.5 实验组与对照组第一恒磨牙龋齿发病率比较 六龄牙封闭后第1年窝沟龋发病，实验组和对照组分别为0.24%和1.53%，差异有统计学意义 (χ2=13.10，p＜0.01)。六龄牙封闭后第2年窝沟龋发病，实验组和对照组分别为0.75%和3.95%，差异有统计学意义 (χ2=63.79，p＜0.01)。六龄牙封闭后第3年窝沟龋发病，实验组和对照组分别为1.22%和6.39%，差异有统计学意义 (χ2=63.79，p＜0.01)。实验组比对照组，第1年、第2年、第3年窝沟龋降低有效率分别为为84.3%、81.01%、80.9%。3年来对照组新发窝沟龋是实验组的5.2倍 (见表4)。

2.6 社区六龄牙窝沟封闭技术的推广和应用见表5。

表1 窝沟龋高危人群筛选一致性检测Table 1 Consistency test of pit－and－fissure caries screening in high risk population

表2 2009年窝沟封闭周期Table 2 Period of pit and fissure sealing in 2009

表3 实验组窝沟封闭剂脱落情况Table 3 The rate of sealant loss of the pit－and－fissure caries in the experimental group

表4 两组学生第一恒磨牙封闭后窝沟龋结果比较Table 4 The incidence rate in pit and fissure caries of the first permanent molar after the pit and fissure sealing among the two groups

表5 3年来在社区推广应用六零牙窝沟封闭工作的情况 (半年)Table 5 The application of pit and fissure sealing in six－year－teeth of primary school students in the whole district for 3 years(half a year)

3 讨论

窝沟封闭术是窝沟封闭剂严密封闭牙冠表面的窝沟，有效地保护釉质，达到预防龋病的防龋方法。窝沟封闭剂是一种合成高分子材料，使用这种材料来封闭牙的点、隙、裂、沟可以防止点、隙、裂、沟内食物残屑的堆积和细菌的生长，从而预防窝沟龋的发生。窝沟封闭剂含有氟化物，在口腔环境中可释放，氟离子可以沉淀于釉质的表面，又可渗入釉质内部，形成稳定的氟磷灰石，提高釉质的抗酸能力。此外氟离子还有抑制牙菌斑生长的作用和促进再矿化作用［5］。

现代窝沟封闭预防的重点应针对那些存在龋危险因素或有患龋倾向的牙齿或牙面，对6～7岁六龄牙高危人群进行窝沟封闭可降低龋齿发病率［6］。本文第一年窝沟龋齿降低有效率为84.3%;第二年窝沟龋齿降低有效率为81.01%;第三年窝沟龋齿降低有效率为80.9%，说明了窝沟封闭技术预防窝沟龋工作的有效性。

对六龄牙进行窝沟封闭的关键是减少窝沟封闭剂的脱落，提高窝沟封闭剂的保留率，只要窝沟封闭剂不脱落，就不会发生窝沟龋。本研究实验组严格培训社区口腔医师、认真、规范窝沟封闭操作程序，在筛查六龄牙高危人群前做Kappa值一致性测试，并进行质量控制;学校老师、家长、学生的密切配合，使得六龄牙窝沟封闭半年复查封闭剂脱落4.92%;第一年复查封闭剂脱落率7.14%;第二年复查封闭剂脱落率11.27%;第三年复查封闭剂脱落率15.47%，与国内同类研究结果基本相似［7］。尽管表面窝沟封闭剂有完全脱落或部分脱落，封闭过的牙齿窝沟龋也明显减少，是否说明窝沟封闭剂脱落后的龋齿发生情况封闭剂中的氟离子渗透到牙体中起到防龋作用有待进一步证明。但在日常工作中 (半年复查)重新封闭是非常重要的［7］。本实验对封闭剂完全脱落或部分脱落未进行重新封闭是因为观察实验组的窝沟龋新发病情况需要。改进措施:主要是严格培训社区口腔医师，按筛选标准对筛选后的六龄牙进行窝沟封闭严格认真的操作。

我国学生数量较多，学生患龋率也较高，降低窝沟龋发病率，窝沟封闭是好方法。窝沟封闭是一项成熟技术，保护牙齿效果肯定。要推广窝沟封闭这项工作，单靠二级以上医院覆盖人群有限，只有发挥社区卫生服务中心的作用才能扩大收益人群。与学生到社区卫生服务中心门诊进行窝沟封闭由于家长接送等原因封闭周期较长。如新桥卫生服务中心封闭323颗六龄牙用了20 d时间。相比较在学校现场进行窝沟封闭优势是:封闭操作周期较短，如方松卫生服务中心封闭878颗牙用了18 d时间，基本不影响学生上课，在老师的引导下学生更容易接受窝沟封闭，效果更佳。

本文社区卫生服务中心口腔医师在学校现场使用窝沟封闭适宜技术，对一年级学生筛选后的六龄牙进行窝沟封闭的模式。到目前为止国内尚没有文献报道窝沟封闭技术由社区卫生服务中心的口腔科医生到学校开展此工作。我区向全区15个卫生服务中心进行推广此模式。三年我区窝沟封闭剂脱落率分别为9.6%、8.5%、8.3%，控制在10.0%以内，实践证明此模式科学、合理、符合实际。

本技术在推广过程中深感领导重视，教育、卫生部门相互配合;经费补贴、人员落实是关键;把此项工作列入对卫生服务中心考核内容，严格培训，按准备标准筛检;封闭操作过程是一环扣一环的，需要认真、规范操作。只有采取综合措施控制封闭质量，才能降低脱落率。

我区就从2009年起把对小学一年级六龄牙窝沟封闭工作列入区政府事实工程，封闭一颗六龄牙政府补贴15元 (其他费用均由卫生服务中心支出)，窝沟龋降低有效率非常明显。对此卫生、教育部门领导都很重视，支持、配合六龄牙窝沟封闭工作。本技术业务上严格按此模式操作，向市民广泛宣传，形成了良性循环，使窝沟封闭工作在我区进展顺利。我区如对全区8 000名一年级学生进行六龄牙高危人群的筛查，按本文的筛选比例推算可筛查出2 400名学生，每位学生平均窝沟封闭2.5颗牙计算，就是6 000颗，每颗政府补贴20元 (新的社区预防收费标准)，需12万元。如不采取措施，有龋发倾向的6 000颗牙齿，发病5 400颗，以每次去医院看病150元的话就是81万元。一旦发展为牙髓炎、根尖周炎，花费更大。如发展到残冠、残根、失牙时，影响咀嚼功能、颌面部骨组织和软组织的生长发育、正常咬合关系的建立，严重影响学生身体健康。再加上家长请假陪孩子看病的间接经济损失就更大。此模式如向全国推广有简单、方便、安全、经济、覆盖面广，社会和经济效益显著的特点，前景广泛。

志谢:感谢上海市口腔病防治院李存荣副主任;区中心医院任吉芳主任的指导!

1 王卫东.800颗六龄牙窝沟封闭防龋效果观察［J］.湖北预防医学杂志，2003，14(3):145.

2 曹晓莉，石四葴.综述窝沟封闭技术研究进展［J］.上海医学，2005，28(3):255.

3 卞金有，胡德渝.预防口腔医学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:31－32.

4 郑文菊，靖立新.窝沟封闭术在儿童龋病预防中的作用 ［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(18):2272.

5 陈薇，李玉晶.窝沟封闭研究的新进展［J］.北京口腔医学，2008，16(6):3354－356.

6 朱烈昭.儿童口腔病防治指南［M］.成都:四川科技出版社，1991:293－294.

7 卞金有，胡德渝.预防口腔医学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:136

8 卫生部办公厅关于印发2010年艾滋病等疾病的重大项目防治方案.