化痰活血通络法治疗类风湿关节炎临床观察＊

刘 江 肖 敬 尹智功 韦锐斌 蒋耀平

广西自治区柳州市中医院风湿免疫科（柳州545001）

类风湿关节炎（RA）是一种以慢性破坏性关节炎为特征的全身性自身免疫病，全身有滑膜的关节都可被累及，至今病因不明，据报道，我国患病率为0.3%～0.6［1］，其病程长，致畸和致残率高，目前尚无满意的治疗方法。西药毒副作用使许多患者难以耐受而不能坚持治疗，而中医药对类风湿关节炎治疗具有独特的优势和疗效。中医认为本病属“痹证”范畴，病因是由于正气不足，外感风、寒、湿、热之邪所致。我们近年来采用化痰活血通络法治疗类风湿关节炎取得满意疗效，现总结报道如下。

临床资料 所有95例RA患者为2008年1月～2011年6月在本院住院和门诊患者，随机分为治疗组及对照组。治疗组50例中，男10例，女40例，年龄30～69岁，平均年龄48.5士12岁，病程63士46个月；对照组45例中，男6例，女39例，年龄32～64岁，平均年龄48.2士10.6岁，病程60士42个月。两组在性别、年龄、病程等比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：所有患者均按照美国风湿病学会（ARA）1987年修订的类风湿关节炎诊断标准［21：①晨僵至少1h（≥6周）；②3个或3个以上关节肿（≥6周）；③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）；⑤皮下结节；⑥双手X光片改变；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1：32）。所有患者均符合上述7条中的4条或4条以上。排除标准：①晚期患者，关节严重畸形，关节功能Ⅳ级者；②严重的膝骨关节炎，以及合并其它自身免疫性疾病；③合并心、脑、肝、肾、肺和造血系统等严重疾病或活动性消化性溃疡者；④精神病患者，有药物过敏史者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

治疗方法 治疗组：双氯芬酸钾片50mg，口服，每天2次；甲氨喋呤10mg，每周1次，口服或静脉注射。中药以化痰活血通络方内服治疗，自拟方：丝瓜络、乌梢蛇、桂枝、当归、赤芍各15g，桃仁、红花各12g，白芥子、地龙、川芎、防己各10g，胆南星、白附子各6g，细辛3g，以上方为基本方加减，将上述药物加水500mL，煎取汁150mL，每天1剂，分2次温服。加减：风邪偏盛：加防风；湿重加木瓜；关节红肿灼热，加虎杖、银花藤；关节肿胀重者加露蜂房。

对照组：双氯芬酸钾片50mg，口服，每天2次；甲氨喋呤10mg，每周1次，口服或静脉注射。两组均治疗2个月后观察疗效。

观察指标：观察治疗前后两组患者的关节肿胀、关节压痛数及晨僵时间（以分钟计）的改善情况，血小板（PLT）、D－二聚体（D－D）、纤维蛋白原 （FG）、血沉（ESR）的水平变化情况。

统计学方法：所有数据均经过SPSSl3.0软件处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

疗效标准 参照美国风湿病学会类风湿关节炎临床缓解标准［3］：①晨僵时间不超过15min；②无疲乏感；③无关节压痛；④无关节痛、关节活动时无痛；⑤关节或腱鞘无软组织肿胀：⑥血沉低于30mm／h（女）或20mm／h（男）。符合以上5项及以上者为显效，3项及以上者为有效，未达3项及以下者为无效。

治疗结果 疗效统计：表1示，治疗组显效率78%，总有效率98%；而对照组分别为66.7%和85%，两组疗效差异有显著性意义（P＜0 05），治疗组的疗效优于对照组。

表1 两组疗效对比表

两组治疗前后主要症状改善情况比较：治疗组在改善临床症状方面优于对照组（P＜0.01）。（见表2）

表2 两组治疗前后主要症状比较（±s）

表2 两组治疗前后主要症状比较（±s）

注：△▲均为本组治疗后与治疗前的比较，◇◆为治疗组治疗后与对照组治疗后的比较。其中△P＜0.05，▲P＜0.01；◇P＜0.05，◆P＞0.05。

治疗组 治疗前 72.6±43.3 7.3±3.4 8.1±4.4治疗后 31.1±18.5▲◇ 3.7±2.3△◇ 3.5±2.3△◆对照组 治疗前 68.2±42.3 7.9±4.6 9.4±3.7治疗后 51.3±24.6△ 5.8±2.5△ 3.9±2.2△

两组治疗前后血小板（PLT）、D－二聚体（D－D）、纤维蛋白原（FG）、血沉（ESR）平均水平比较：两组在改善实验室指标方面均有较好作用。治疗组在改善PLT、D－D、FG、ESR方面与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0 05），治疗组的疗效优于对照组（见表3）。05。

表3 治疗前后PLT、D－D、FG、ESR比较（±s）

表3 治疗前后PLT、D－D、FG、ESR比较（±s）

注：△▲均为本组治疗后与治疗前的比较，◇为治疗组治疗后与对照组治疗后的比较。其中△P＜0.05，▲P＜0.01；◇P＜0.

组 别 时间 PLT（X109／L） D－D（μg／L） FG（g／L） ESR（mm／h）治疗组 治疗前 322±62.63 450.28±62.57 6.96±1.25 45.1±16.2治疗后 210±44.63▲◇ 360.35±45.78▲◇ 5.81±1.36▲◇ 20.3±5.4▲◇对照组 治疗前 315±66.63 463.78±64.17 6.91±1.32 44.6±16.7治疗后 243±49.33△ 354.28±50.57△ 5.99±1.52△ 29.9±9.2△

讨 论 类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，其关节病变常使患者丧失劳动能力，造成日常生活不能自理。临床治疗此病的基本目标是减轻或消除症状、延缓和控制关节骨破坏的发展，避免关节功能丧失及致残。RA属于中医“痹证”、“历节风”、“骨痹”范畴，《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，是机体正气不足，外受风、寒、湿邪侵袭，邪气痹阻，气血凝滞，湿郁生痰，留伏骨节，经脉不通所致。湿痰瘀血为病理产物，使疾病缠绵难愈，中医学中久治不愈或久痛不愈的疑难重病证多责之于痰瘀，正如《局方发挥》所说：“痰夹瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛、为呕吐、噎膈、反胃之次弟也。”［4］唐先平［5］总结认为RA是由于风寒湿热毒邪外侵、痰瘀毒邪内生所致。名老中医焦树德、朱良春教授等都认为RA之所以成为疑难顽症，痰浊、瘀血在疾病的发生发展过程中起重要作用。因此，痰瘀病理变化贯穿于RA整个发病过程，痰瘀胶着于骨骱，痹阻经络，郁久化毒，损害筋骨关节，导致关节肿胀变形、肢体僵硬。

现代研究表明：血瘀证与血液流变学密切相关，痰证也有血液流变学变化，使血液呈“高”、“黏”、“聚”［6］。痰证、痰瘀相兼证共同表现为纤维蛋白原等血液流变指标的异常，反映血液黏滞性、浓稠性、凝固性及聚集性均有不同程度的增高，而痰证更突出地表现在纤维蛋白原、血浆比黏度的异常升高，反映血液的高凝、高黏状态［7］。PLT作为一种细胞急性时相反应物，可参与全身血管炎症反应的发生［8］，研究表明［9］，RA患者病情活动时，PLT水平可明显升高，提示PLT不仅可反映病情活动程度，且可作为判断本病治疗疗效的指标。D—D是交联纤维蛋白降解的终产物，其浓度升高可作为体内高凝状态标志之一，与血栓形成密切相关，其水平的增高反映继发性纤溶活性增加，是体内高凝状态和纤维亢进的分子标志之一。文献报道［10］RA有血管炎表现，血液呈现高凝状态，RA患者中D—D可与ESR一样在一定程度上反映RA疾病的活动性，同时增高提示RA患者中存在凝血和纤溶活性异常，处于高凝状态。FG是影响血液流变学的一个重要因素，与炎症活动相关，可以作为反应病情活动的指标［11］。PLT、D－D、FG在一定程度上可以反映瘀血的轻重程度，其水平越高说明瘀血的程度越重，它们作为判断RA治疗疗效的指标，与中医认为痰瘀阻络是RA的一个主要病机的认识是一致的。故本病治疗以化痰活血通络为则，络脉得通，则痹证自可缓解。本方中胆南星燥湿化痰，白附子祛风化痰，白芥子利气化痰、消肿散结，三药合用具温阳散寒、化痰散结之功，当归、赤芍、桃仁、红花活血行瘀，川芎行血中之气，桂枝、细辛横行手臂、温经通络，防己燥湿通络，久病关节肿胀不消，反复疼痛者多为湿痰淤深入筋骨关节，难以祛出，用乌梢蛇之属，地龙、丝瓜络活血既可利湿化痰，而又不耗伤气血津液。全方组方严谨，诸药配合，相得益彰，共奏温阳化痰、活血祛瘀、燥湿通络之功，临证时以此方随证加减，能每每效验。本临床观察结果显示，以化痰活血通络法治疗类风湿性关节炎其疗效较观察组有明显提高。

本文结果表明：化痰活血通络法治疗类风湿性关节炎可明显提高疗效，同时降低PLT、D－D、FG水平、控制疾病进一步发展，值得在临床中进一步研究和推广应用。

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