颈椎骨样骨瘤外科治疗技术的探讨——13例颈椎骨样骨瘤患者外科治疗回顾

刘铁龙，肖建如，万 维，徐乐勤，矫 健

临床研究

颈椎骨样骨瘤外科治疗技术的探讨
——13例颈椎骨样骨瘤患者外科治疗回顾

刘铁龙，肖建如，万 维，徐乐勤，矫 健

目的探讨颈椎骨样骨瘤外科治疗技术的临床效果。方法收集2000年1月至2011年12月因颈椎骨样骨瘤在长征医院接受外科治疗且随访时间超过6个月的13例患者的临床资料。男8例，女5例；年龄7～37岁，平均年龄18岁。均接受肿瘤整块切除手术。结果手术过程顺利，平均手术时间2 h，平均出血量100 mL。随访时间8～125个月，平均随访时间61个月。所有患者疼痛症状术后获得明显缓解，未出现邻近血管、神经损伤，随访期间无患者出现局部复发。末次随访时影像学检查显示所有患者颈椎生理曲度良好，未出现颈椎后凸畸形。结论传统的肿瘤整块切除手术具有良好的疗效，术后疼痛症状迅速缓解，局部复发率低，手术相关并发症少，是治疗颈椎骨样骨瘤的主要治疗手段。

颈椎；骨瘤，骨样；外科学

1930年，Bergstrand首次描述骨样骨瘤。1935年，Jaffe正式确定其为一种少见的良性成骨细胞肿瘤[1]。据文献报道，骨样骨瘤占良性骨肿瘤的11%[2]，其中90%的发病人群为25岁以下青少年[3]。大约10%的骨样骨瘤发生于脊柱，多位于椎体后缘或后结构、附件上，其中约26.8%发生于颈椎，56.1 %发生于腰椎，低位颈椎的发病率远远高于上颈椎[1,4-7]。本研究对2000年1月至2011年12月在我科接受外科治疗且平均随访时间超过6个月的13例颈椎骨样骨瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨该疾病的临床特征、影像学表现及外科治疗技术。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者13例，男8例，女5例；年龄7～37岁，平均年龄18岁。临床表现：以颈肩部疼痛症状为主，多数患者为持续性剧痛，夜间明显，并因疼痛导致颈肩部肌肉痉挛，颈部活动轻度受限，但均无脊髓神经压迫症状。术前部分患者因疼痛难忍，曾口服塞来昔布治疗，效果尚可。所有患者术前接受颈椎X线片（包括正侧位、双斜位及过伸过屈位）、增强MRI（包括矢状面、冠状面、横断面）、增强CT+三维重建扫描检查。肿瘤部位：C22例、C32例、C44例、C53例、C61例、C7同时累及T11例。肿瘤位置多见于双侧侧块部及关节突周围。

1.2 手术方法

患者采取全麻，手术体位如表1所示。利用术前影像学资料，对肿瘤进行WBB分期[8]，同时结合肿瘤位置、累及范围合理选择手术切除方式，明确是否需要采取重建内固定来维持脊柱的稳定性（表1）。当肿瘤位于颈椎前方骨结构时（WBB分期：5-8区，B-C层），采用传统的前路手术切除方式；当肿瘤位于2-4区或9-11区时，采用后方手术入路；若肿瘤同时累及侧块、椎弓根或关节突关节，在切除肿瘤时一般需行内固定植骨融合术，来重建颈椎的稳定性。13例患者中前路手术4例、后路手术9例，共9例行内固定植骨融合术以维持颈椎稳定性。采取术中定位针C型臂X线透视结合术前影像学资料的方法进行术中定位。

术后常规使用抗生素预防感染，酌情给予塞来昔布口服止痛。术后第二天可佩戴费城颈托下地行走，颈托一般佩戴3周。

1.3 观察指标

对患者手术前后的疼痛及神经症状分别进行VAS评分[9]和Frankel分级[10]，于术后3、6个月，1、2、3年定期来我院门诊复查，拍摄X线片、CT等影像学图片，同时观察患者疼痛及神经症状的改善情况。

2 结果

术程顺利，手术时间1～4 h，平均手术时间为2 h；术中出血量50～150 mL，平均术中出血量100 mL。13例患者的手术标本术后最终病理诊断均明确为骨样骨瘤（图1）。从患者最早开始出现颈部疼痛症状到最终明确骨样骨瘤的诊断，平均需时48周（4～86周）。

13例患者均获随访，随访时间8～125个月，平均随访时间61个月。随访期间所有患者的疼痛症状获得迅速有效的缓解，甚至完全消失。VAS

评分由术前的4～7分（平均6.3分）改善为术后的0～2分（平均1.4分）；所有患者手术前后的Frankel神经功能评分均为E级。未见局部复发患者，无1例出现术后相关并发症。影像学复查提示颈椎生理曲度维持良好，未发现颈椎后凸畸形。典型病例见图2。

表1 13例颈椎骨样骨瘤患者一般资料及手术情况一览表

图1 颈椎骨样骨瘤术后镜下病理学图片（HE染色，可见肿瘤由骨母细胞、骨样组织和编织骨组成，间质为富含扩张小血管的疏松结缔组织，有多少不等的破骨细胞）1A（×40）1B，1C（×100）1D（×200）1E（×400）

图2 颈椎骨样骨瘤手术前后影像学图片（女，16岁）2A～2C术前MRI检查T1WI见C7、T1椎体及附件呈低信号，T2WI呈高信号 2D，2E CT检查见C7、T1椎体及附件密度明显增高，C7左侧附件区域可见孤立密度减低区，肿瘤周边可见反应性骨化区 2F，2G术后2个月颈椎X线片提示内固定位置良好

3 讨论

3.1 骨样骨瘤的病理学特征

骨样骨瘤一般呈圆形或椭圆形，直径为0.5～2 cm，肿瘤同周围骨组织之间有一环形充血带，分界清楚，周围组织存在不同程度的反应性硬化[11]。肿瘤组成以骨样组织占优势时，切面呈棕红色，间或杂有黄色或白色斑点，质地为颗粒状；当核心为密集的骨小梁组成时，则呈红白色，质地致密而坚硬。显微镜下可见骨样骨瘤核心由骨母细胞、骨样组织和编织骨组成，有丰富的血管疏松结缔组织基质，同时存在多少不等的破骨细胞。中期骨样组织和编织骨增多，伴破骨细胞性骨吸收，可见新生的骨小梁，小梁间有扩大的血窦，并有骨母细胞覆衬。最后骨小梁相互连接成网状，但不会形成成熟的板层骨[12]。

3.2 脊柱骨样骨瘤的影像学表现

当X线片检查能够显示病变时，脊柱骨样骨瘤主要表现为瘤巢，病灶呈巢状改变，周围有增生硬化的反应骨；随着病变的发展，瘤巢钙化，低密度区中呈现点状高密度阴影，瘤巢靠近骨骼边缘处可出现骨膜反应。MRI检查主要表现为瘤巢周围存在低信号硬化带，以及广泛的骨髓腔和椎旁软组织水肿，增强后可见瘤巢轻度强化。CT是外科手术前最佳的定位检查方法，表现为椎板或横突的局部膨大，呈骨样高密度改变，可突出于椎板外，呈类圆形肿块，瘤巢周围可见反应性骨化区，内可见斑片状钙化，很少见周围骨结构破坏。骨扫描有助于进一步明确脊柱骨样骨瘤的诊断[12]。

3.3 颈椎骨样骨瘤的临床表现

本组患者中男女比例为1.6∶1，平均年龄为18岁，均符合骨样骨瘤的流行病学特征。由骨样骨瘤造成的疼痛是患者就诊的主要原因。初期疼痛主要表现为局部轻度间歇性疼痛。休息后疼痛减轻或消失，活动后加剧；随着病情的进展，疼痛逐渐转化为持续性剧痛，夜间明显，严重影响睡眠。目前的研究结果显示，骨样骨瘤所造成的疼痛主要是由于肿瘤中无鞘膜的交感神经末梢受到血压的影响以及前列腺素的刺激而引起[13]，因此患者对非甾体类抗炎药物治疗较为敏感[14-15]。脊柱骨样骨瘤可引起痛性轻度脊柱侧凸，侧凸顶点常为病灶所在部位；颈椎骨样骨瘤可呈斜颈，绝大多数侧凸畸形凹向病灶侧。值得注意的是，尽管颈椎骨样骨瘤病灶部位一般毗邻脊髓及神经根，但根据目前文献报道及我科收治病例的情况来看，患者极少出现脊髓神经症状。

3.4 颈椎骨样骨瘤的外科治疗技术

有文献报道，通过药物保守治疗及定期复查、随访，部分颈椎骨样骨瘤病灶可逐渐消失[11]，但由于此类疾病常带来持续的难以忍受的剧烈疼痛，甚至伴随脊柱侧凸、后凸畸形等并发症，因而手术仍是最主要的治疗手段。

目前，经皮射频热凝术（percutaneous radiofrequency coagulation，PRC）在腰椎、骨盆及四肢骨样骨瘤的治疗中取得很好的效果[16-17]。但目前在颈椎骨样骨瘤的治疗中，PRC技术尚未得到广泛的应用和推广，临床报道病例较少[18-19]。其主要缺陷是穿刺针所能取得的病理组织较少，增加了病理诊断的难度；对病灶周围骨、软组织的损伤范围尚难以控制，存在损伤肿瘤周围毗邻的椎动脉、脊髓或神经根等的可能性，手术依然存在一定风险；针对患者的个体化能量大小的选择也需要进一步的研究。

脊柱外科和脊柱肿瘤外科技术的日益成熟为成功实施不同节段及范围的颈椎骨样骨瘤切除手术夯实了基础。根据Enneking外科分期，骨样骨瘤属于G0T0M0。对于此类非侵袭性的良性骨肿瘤，采用的外科切除方式主要为囊内切除和边界切除。由于骨样骨瘤瘤巢周围常有反应性骨化区，如术中未能将骨样骨瘤切除彻底，术后病理检查又未发现巢穴，则极易造成复发。因此我们对13例患者均采用沿边界整块切除的方式，将骨样骨瘤的巢穴及周围的反应性硬化骨一并切除。至于具体的手术方式，所有患者依据肿瘤在颈椎椎体、附件的累及范围和位置来决定手术入路、肿瘤切除范围及是否需要行椎弓根或侧块螺钉植入以重建颈椎的稳定性。本组平均61个月的随访结果表明，整块切除手术能够有效缓解患者的疼痛症状，复发率低，手术相关并发症少，临床效果满意。

3.5 影像诊断技术在颈椎骨样骨瘤外科治疗中的应用价值

随着影像诊断技术的不断发展，我们能够在术前利用薄层CT增强+三维重建技术和增强三维重建结合MRI增强扫描技术，对肿瘤进行WBB外科分型，通过不同的分型来选择合理的治疗技术。特别是术前的螺旋CT扫描，对外科切除范围的确定至关重要。完整的扫描应包括病变部位骨窗、软组织窗和增强扫描窗的全部资料，范围包括肿瘤的上下界和可供术中定位的邻近的解剖标志，同时再结合详尽的影像学资料，我们就能够准确判定瘤巢周围反应带的边界，确定手术切除范围，并结合实际，以决定是否行内固定植入来维持颈椎的稳定性。亦有学者采用放射性核技术实现骨样骨瘤术中的准确定位，即在术前2 h为患者注射放射性核素，术中利用探头探测放射性核素的活跃区域，切除后将标本置于探头处，明确其为核素的最高峰值，而周围骨质的放射性核素为正常水平，则可证实手术切除的彻底性[20]。总之，影像诊断技术的不断发展和进步，为明确颈椎骨样骨瘤手术治疗方式的选择以及手术的成功实施提供了影像学依据。

综上所述，采用整块切除手术仍是颈椎骨样骨瘤主要的治疗手段，而随着CT-计算机三维导航技术的不断发展，PRC技术也逐渐成为此类肿瘤患者较好的治疗选择，但该技术的应用目前仍有场地、仪器及相关科室操作技术熟练程度等诸多问题，其推广应用尚需时日。

[1] Jaffe HL.Osteoid osteoma:a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone[J].Arch Surg,1935, 31:709-728.

[2]Kitsoulis P,Mantellos G,Vlychou M.Osteoid osteoma[J]. Acta Orthop Belg,2006,72(2),119-125.

[3] Amirjamshidi A,Roozbeh H,Sharifi G,et al.Osteoid osteoma of the first 2 cervical vertebrae:report of 4 cases[J]. J Neurosurg Spine,2010,13(6):707-714.

[4]Ghanem I.The management of osteoid osteoma:updates and controversies[J].Curr Opin Pediatr,2006,18(1):36-41.

[5]Jackson RP,Reckling FW,Mants FA.Osteoid osteoma and osteoblastoma:similar histologic lesions with different natural histories[J].Clin Orthop Relat Res,1977(128):303-313.

[6]Greenspan A.Benign bone-forming lesions:osteoma,osteoid osteoma,and osteoblastoma:clinical imaging pathologic and differential considerations[J].Skeletal Radiol,1993,22(7): 485-500.

[7] Raskas DS,Graziano GP,Herzenberg JE,et al.Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine[J].J Spinal Disord, 1992,5(2):204-211.

[8]Chan P,Boriani S,Fourney DR,et al.An assessment of the reliability ofthe Enneking and Weinstein-Boriani-Biagini classifications for staging of primary spinal tumors by the Spine Oncology Study Group[J].Spine,2009,34(4): 384-391.

[9]Grilo RM,Treves R,Preux PM,et al.Clinically relevant VAS pain score change in patients with acute rheumatic conditions [J].Joint Bone Spine,2007,74(4):358-361.

[10]Waring WP 3rd,Biering-Sorensen F,Burns S,et al.2009 review and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury[J].J Spinal Cord Med,2010,33(4):346-352.

[11]Neumann D,Dorn U.Osteoid osteoma of the dens axis[J]. Eur Spine J,2007,16(Suppl 3):S271-S274.

[12]肖建如.脊柱肿瘤外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2004:278-279.

[13]Sherman MS,McFarland G Jr.Mechanism of pain in osteoid osteomas[J].South Med J,1965,58(2):163-166.

[14]Simon MA.Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(3):437-438.

[15]Mazoyer JF,Kohler R,Bossard D.Osteoid osteoma:CT-guided percutaneous treatment[J].Radiology,1991,181(11): 269-271.

[16]Ghanem I,Collet LM,Kharrat K,et al.Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop B,2003,12(4):244-252.

[17]Rosenthal DI,Hornicek FJ,Torriani M,et al.Osteoid osteoma:percutaneous treatment with radiofrequency energy [J].Radiology,2003,229(1):171-175.

[18]Laus M,Albisinni U,Alfonso C,et al.Osteoid osteoma of the cervical spine: surgical treatment or percutaneous radiofrequency coagulation?[J].Eur Spine J,2007,16(12): 2078-2082.

[19]Nagashima H,Nishi T,Yamane K,et al.Case report:osteoid osteoma ofthe C2 pedicle:surgicaltechnique using a navigation system[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468(1): 283-288.

[20]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2006:1426.

Exploration of surgical techniques of cervical osteoid osteoma:review on the surgical treatment of 13 patients with cervical osteoid osteoma

LIU Tielong,XIAO Jianru,WAN Wei,XU Leqin,JIAO Jian.Department of Bone Tumor Surgery, Changzheng Hospital,Secondary Military Medical University,Shanghai 200003,China

XIAO Jianru,E-mail:jianruxiao@163.com

Objective To explore the clinical effects of surgical techniques for cervical osteoid osteoma patients.Methods Thirteen patients with cervical osteoid osteoma underwent surgery from January 2000 to December 2011 in Changzheng Hospital were followed up more than 6 months,and the materials of the patients were collected.In this group,there were 8 male and 5 female,with the average age of 18(7-37)years old.They were all treated by tumor en-bloc resection.Results All patients received successful operations.The average surgical time was 2 h,and the average estimate blood volume was 100 mL.Thirteen patients were followed up from 8 to 125 months,with the average of 61 months.Pain were significantly relieved in all cases.No injuriesof adjacent blood vessels and nerves occurred.During the follow-up,no local recurrence had happened.At the last follow-up,radiological examinations revealed good cervical physiological curves,furthermore,no cervical kyphosis was observed.Conclusion For cervical osteoid osteoma patients,traditional tumor en-bloc resection is a major method which can relieve pain rapidly,reduce local recurrence,and lower the incidence of surgical complications.

Cervical vertebrae;Osteoma,osteoid;Surgery

R738.1，R687

A

1674-666X(2012)01-0023-06

2011-11-15；

2012-01-11）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.004

200003上海，第二军医大学附属长征医院骨肿瘤外科

肖建如，E-mail：jianruxiao@163.com