肛瘘癌变1例报告

贺百林 杨向东 袁巧

（1成都中医药大学 四川成都 610075；2成都肛肠专科医院 四川成都 610015）

1 病历摘要

患者女性，23岁，已婚，因“肛周反复流脓23年，加重伴疼痛2月”入院。患者婴幼儿期发生骶尾部囊肿畸形，行“囊肿切除术”治疗，术后骶尾部伤口不愈，先后行五次手术治疗，溃口愈合不佳，仍反复流脓，伴疼痛，自行口服消炎药（具体不详），症状缓解。1年前无明显诱因肛周出现疼痛性肿块，渐破溃流脓，患者口服消炎药（具体不详），症状好转；8个月前，肛周出现另一溃口，疼痛加重遂到无锡某医院行肛瘘切除术，术后切口未愈，反复流脓，呈果冻状，多方诊治无果；近两个月肛周疼痛加重，下蹲及活动时明显，肛周流脓，色白，大便干燥、排出困难，遂来我院就诊，门诊以“先天性骶前囊肿、反复手术复发性囊肿性肛瘘”收治入院。专科查体：肛门居中无畸形，骶尾部伤口见白色分泌物流出；肛门右侧压痛明显，皮下未扪及异常包块；指检肛尾部伤口疼痛敏感，尾骨前肿块约4cm×4cm×3cm，表面光滑，囊性感明显，轻压痛，肛门外右后方触痛明显；镜检因疼痛未做。辅助检查：尿常规、心电图未见明显异常，血常规、生化全套正常。院外MRI示尾骨尖处病灶；胸片示两肺心膈目前未见明显异常；B超提示右肾内暗区，右肾内强光点，骶前、肛周及直肠周围囊实性包块；钡灌肠示乙状结肠盘曲。肛门直肠测压：力排时肛管松弛百分率50%，窦道造影提示：臀部肛门后方窦道形成，目前进入约5cm，中线右侧显示一2cm×1cm窦腔。拟先行乙状结肠单腔造瘘术，断流，封闭旷置远端肠管，给肛瘘彻底愈合创造条件，最后复瘘。最终行乙状结肠单腔造瘘术、骶前囊肿切开引流术、高位复杂性肛瘘切开引流术、取活检术。术后病理报告：“肛缘”黏液腺癌；尾肠性囊肿癌变可能性不能排出。免疫组化示：CK7＋（局部），CK20＋（局部），CEA＋，KI－67（40%）。AB／PAS＋（酸性黏液）。患者肛周、骶尾部及尾骨尖病变广泛，已经不具备根治性切除可能，拟行静脉化疗及放疗，患者家属强烈要求自动出院，劝说无效后签字出院。

2 讨 论

肛瘘癌变是肛瘘的一种特殊临床现象及转归，慢性肛瘘基础上癌变，临床上比较罕见。当然要和原发性肛周腺癌鉴别，肛周脓肿和肛瘘是原发性肛周腺癌的主要临床表现，但从病史、全身查体等易于鉴别，本例患者病史长达23年，查体亦排除了肛管直肠癌扩散到肛周，所以属肛瘘癌变无疑。大多数报道认为，慢性肛瘘长期慢性炎症刺激是其主要病因，其理论依据为肛周炎症刺激可导致黏膜白斑和肛管癌发生［1］，慢性炎症及瘢痕组织中淋巴管和淋巴结被破坏，使局部区域抵制细胞间变和恶变的免疫能力降低而癌变［2］。如有以下表现的肛瘘患者尤其应注意癌变可能［3］：①病程长，多有15年以上肛瘘反复发作慢性病史或多次手术史；②肛瘘症状加重，局部分泌物增多，而无暂时假性愈合征象；③瘘口排出的分泌液性状发生改变，可见果冻样分泌物、胶冻样液和（或）血性液；④晚期伴有腹股沟区淋巴结进行性肿大，抗感染治疗无效。本例患者基本具有上述特点。在肛瘘的基础上继发的癌变多为来源于肛管腺的腺癌，其中又以黏液腺癌为主，该病早期不易发现，多为慢性肛瘘的症状掩盖，确诊的金标准是病检，有时癌肿在瘘管深部，不在浅表，所以进行多次、深部病灶的活检有利于减少漏诊。总之，慢性肛瘘癌变较罕见，早期诊断及早期发现是关键，而此恰恰又是临床医师容易忽视的地方，所以临床医师应增加对本病的认识，提高警惕，及时对可能癌变的肛瘘患者做病理组织学检查，以免延误病情。

［1］ Brofeldt SA，Zur Pathogenese des Platten.p.Ihelkrebses der Parsanalis recti［J］.Acta Soc Med Fenn Duodecim，1927，8（14）：3－15.

［2］ 张有生，李春雨.实用肛肠外科学［M］.北京：人民军医出版社，2009：213－214.

［3］ 陈志康，陈子华，伍韶斌，等.慢性肛瘘癌变（附6例临床分析）［J］.中国普通外科杂志，2006，15（10）：669－771.