济川化痔线联合放射状多切口引流术用于复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的临床疗效观察

贺百林 杨向东 赵希忠

（1成都中医药大学 四川成都 610075；2成都肛肠专科医院 四川成都 610015）

肛瘘，是指肛管或直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道。一般由原发性内口、瘘管、继发性外口三部分组成。其中有两个或两个以上瘘管、外口、内口的称复杂性肛瘘；瘘管环形或半环形环绕肛管的称为蹄铁形肛瘘。肛瘘是肛肠科较难治疗的疾病，治疗很棘手，操作复杂。我院运用自制济川化痔线隧道挂浮线联合放射状多切口引流术治疗复杂性肛瘘蹄铁形肛瘘，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 68例病例均来自成都肛肠专科医院2011年1月至12月的符合复杂肛瘘诊断［1］的住院患者。其中男55例，女13例；年龄19～65岁，平均32.6岁，其中有过肛瘘手术史或经历过多次手术者18例，其中1例既往4次手术史。病程最短5个月，最长25年，为婴幼儿肛瘘未愈，先后经历4次手术，病程平均4.1年。所有病例均有不同程度的肛周流脓、瘙痒、疼痛不适。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 全面详细的做好各项术前检查，尤其是直肠腔内B超及术前碘油造影后X线检查有助于了解患者瘘管的情况，有条件者可行盆腔核磁共振检查，有专家认为超声是准确而创伤小的方法，而MRI比指诊及手术探查都准确［2］。术前进流质饮食1d，手术前晚用0.2%温肥皂水800mL清洁灌肠。有合并糖尿病、高血压、心脏病的患者，应控制血糖、血压到围手术期的理想状态，伴心脏病患者应先行内科治疗使心功能代偿良好再择期手术治疗。

1.2.2 手术方法 采用骶管麻醉，采用膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾。再辅助静脉全身麻醉（丙泊酚）。①麻醉满意后，参考术前肛周B超及碘油造影后X线检查，采用视、触、牵拉，染色及探针等法，或者用双叶肛门镜分开肛门，轻柔扩肛，把探针做成钩状，于肛窦处往外勾出，一般可探及病变肛窦深大凹陷，即为内口，然后用亚甲蓝和双氧水混合后进行染色，部分可明确找到内口，确定内口及瘘管大概走行。②从外口开始，分别在弧形管道走行区作多个切口；视管道走形在距肛缘2cm处选择做放射状切口，切口起于肛门外括约肌的外侧向外延长，长短视情况而定。放射状多切口截断瘘管，血管钳或刀片分开相邻切口，使各个引流口互通，便于冲洗，彻底切除着色的瘘管组织，扩大通道及创面，形成隧道，避免过多切除肛周组织和皮肤。修剪放射状切口成底小外大便于肉芽从基底部生长。如有多个管道均应切开，并扩大创面。③在后侧齿线处或可疑内口处用刀片垂直于肛缘做一放射状切口，上达齿线上0.5cm，下达肛缘外，注意引流通畅和便于冲洗换药即可，切开皮肤及皮下组织，探针彻底探通主管道，切开内口以下肛管内括约肌和外括约肌皮下部、浅部，清除感染的肛窦和肛门腺，修整创面，在探针头部结扎一粗线，再在粗线末端结扎一根橡皮筋，然后将探针从管道中退出，使橡皮筋留在管道内，用止血钳夹住橡皮筋末端，适度拉紧，以止血钳在橡皮筋贴近括约肌处夹住，再在止血钳下方用粗线将其结扎，以线代刀缓慢切开肛直环部；若肛直环已经纤维化变硬，可直接切开内口及以下的肛直环部，敞开管道；若为低位肛瘘，清楚内口周围感染的肛窦及肛腺导管，延长与内口对应的肛管放射状切口留作引流。④相邻两放射状切口及两管道之间的隧道挂济川化痔线（我院自制药线）浮线引流。各个管道及主管道均应相同并挂浮线，以线圈能在切口间转动为度。⑤查无活动性出血后，太宁栓、吲哚栓纳肛，止血纱和连霉纱条纳入肛管，棉垫压迫，丁字带固定，术毕，平卧安返病房。

1.2.3 术后处理 术后麻醉恢复后即可进软食，下床活动。常规补液，保持大便通畅，肛门坐浴，每日2次，常规痔科换药每日1次。术后随访1～10个月。术后连续使用3～7d有效抗生素；术后前5d双氧水、生理盐水冲洗切口，我院连霉液纱条引流；术后5d紫草油纱条引流；视情况在术后7～20d拆除济川化痔线。

1.3 结果

手术时间30～70min，平均46.6min；伤口愈合时间20～60d，平均25.1d。术后无一例出现肛瘘复发、肛门失禁、肛门变形及肛周感觉异常，均痊愈出院。早期有大便不能憋住的急便感19例，均在手术后第6～25d自行痊愈。术后出血1例，行腰腧穴麻醉下缝扎止血术后痊愈。1例因换药引流不畅外口过早愈合感染者，在局麻下行切开引流术后痊愈，换药疼痛剧烈者均在术后6～15d内缓解。

2 讨 论

2.1 复杂性肛瘘仍然是肛肠疾病中较难治的疾病。理想的肛瘘手术既能根治肛瘘，又能保存肛门功能的完整性。是肛肠医师一直研究的问题。放射状多切口引流术原为治疗肛周脓肿的术式，我们把它引入治疗复杂肛瘘，其特点：①该术式不过多切除肛周组织，最大限度地避免肛门周围组织的损伤，其肛周皮肤切口全部采用放射状，有效地保护了肛门直肠正常的形态和功能的完整，以及最大限度减少瘢痕组织引起的肛管缺损及瘢痕挛缩引起的肛门功能不全，并通过合理清除内外口，管道对口浮线引流，从而达到根治肛瘘的目的。②操作简化。肛瘘作为肛肠科难治性疾病，其手术的操作相对复杂，尤其是复杂肛瘘，对肛周组织破坏就大。采用放射状多切口术则只用弧形管道走行区作多个切口，切口之间的管道用隧道方式互通，浮线引流，这就使手术操作难度大大降低，容易掌握。

济川化痔线为黄济川先生研制的中医秘法之一，其由明矾、苦参、地榆、大黄、白及、乳香、没药等20多味中药反复煎煮丝线而成，我们通过挖掘整理运用于肛瘘的治疗，用其在各个放射状切口之间的隧道挂浮线引流。术后换药时通过转动浮线，把分泌物充分从伤口内带出，使切口引流尤其通畅。其线经过中药液浸泡后制成的药线可进一步促进肛瘘伤口的愈合。

综上，放射状多切口引流术联合济川化痔线治疗复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘效果良好，肛瘘的复发率低，其手术过程简短，操作简单，治愈率高，对肛门的功能保护良好，未发现严重的并发症，适合推广运用。但此法也有术后伤口愈合时间长，缺乏经验的手术医师可能遗漏支管的不足，有学者认为只要处理好内口及引流通畅，不影响患者肛瘘的痊愈［3］。

［1］ 国家中医药管理局.中医肛肠科病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：133.

［2］ 吕厚山，译.结肠与直肠外科学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2002：222.

［3］ 张桢，任叔阳，贺平.拖线辅助放射状多切口引流治疗高位肛瘘疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（28）：3539－3540.