术后早期肠梗阻的诊断和治疗

王廷峰 刘进军 张箭平

（上海市浦东新区南汇中心医院普外科 上海 200000）

术后早期肠梗阻的诊断和治疗

王廷峰 刘进军 张箭平

（上海市浦东新区南汇中心医院普外科 上海 200000）

目的探讨腹部手术后早期肠梗阻的病因、临床特点和治疗方法。方法 回顾性分析24例腹部手术后早期肠梗阻病例的临床资料。结果 24例中20例经禁食、抗炎、解痉、肠外营养、胃肠减压等保守治疗痊愈，缓解时间平均7d；4例再次手术，1例为内疝，2例为肠管壁疝，1例为束带形成。结论 术后早期肠梗阻的特点：①多于术后3～30d开始出现梗阻症状。②以炎性肠梗阻多见，腹胀为主，腹痛较轻，较少发生绞窄。为腹腔炎症引起黏连所致，大多经保守治疗有效。③少数病例为机械性因素造成梗阻，多需手术解除梗阻。对绞窄性梗阻应及早手术。再次手术宜从简，以解决梗阻为目的。

术后早期肠梗阻；诊断；治疗

术后早期肠梗阻（early postoperative small bowel obstruction）为腹部外科手术后常见的并发症。判断这类患者梗阻的性质、是否存在机械性因素及手术指征的掌握等是值得探讨的问题。如处理不当会引起肠坏死、穿孔等严重并发症。现将我科近年来处理的24例术后早期肠梗阻报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2009年6月到2011年10月收治的24例术后早期肠梗阻患者，其中男14例，女10例，年龄17～70岁，平均42岁。手术类型：阑尾切除术（化脓性或坏疽性阑尾炎并穿孔）9例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术7例，粘连性肠梗阻2例，直肠癌根治手术（Miles）2例，脾切除＋术后切口再缝合、回肠憩室楔形切除＋阑尾切除、小肠切除＋肠吻合术、胃癌根治手术各1例。本组患者均在术后3～30d内并发急性肠梗阻。均有不同程度的腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐症状。24例患者全部给予腹部立位平片检查，其中3例患者进行了消化道泛影葡胺造影，13例实施了腹部CT检查，影像学检查均支持术后早期肠梗阻的诊断。

1.2 治疗及结果 20例予以保守治疗：①禁食，胃肠减压；②早期使用生长抑素皮下注射，持续3～5 d，以减少消化液分泌，减少肠内炎性渗出；③使用质子泵抑制剂；④给予头孢菌素和／或奥硝唑预防感染；⑤早期进行全胃肠外营养支持，注意水、电解质平衡，纠正低蛋白血症；⑥胃管内注入生大黄治疗。保守治疗患者症状缓解的时间为2～18d（平均7 d），住院时间为4～20d（平均13d）。4例经再次手术治疗治愈，其中1例合并部分小肠坏死。梗阻原因：内疝（1例），肠管壁疝（2例），束带形成（1例）。手术组症状缓解时间为5～26d（平均13.5d），住院时间为9～35d（平均16d）。随访时间为6～12个月（平均9个月），随访中有1例再次出现肠梗阻，经保守治疗治愈。

2 讨 论

2.1 分类 术后早期肠梗阻临床上较为常见，约占腹部术后肠梗阻的20%［1］。有人认为界定梗阻发生在术后2～6周以内，多数作者倾向于4周以内［1］。术后早期肠梗阻依发病原因大致分为三类：麻痹性肠梗阻（动力性）、早期炎性肠梗阻与早期机械性肠梗阻。以早期炎症性肠梗阻占多数，系腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻［2］。本报道炎性肠梗阻18例，占75%。机械性肠梗阻主要与术后肠粘连、束带形成、内疝、肠扭转等因素有关。麻痹性肠梗阻为腹部术后胃肠动力障碍所致，其诱发因素比较多。

有报道将术后早期肠梗阻与术后早期炎症性肠梗阻概念混淆；将原手术前、术中漏诊，术后由于合并其他疾病所致肠梗阻归为术后早期肠梗阻范畴［3］。笔者认为这些理解不够正确。

2.2 诊断与治疗 术后早期肠梗阻的诊断一般并不困难。应特别重视梗阻原因是机械性还是动力性，是否存在肠绞窄，从而制定相应的治疗方案。除了肠梗阻所共有的一些临床表现外，不同类型的肠梗阻有其特有的临床表现。

麻痹性肠梗阻：一般出现于术后72h之内。以腹胀为主要临床表现，腹痛不明显，听诊肠鸣音减弱，腹部CT检查主要表现为肠管均匀一致的扩张积气。治疗上宜积极处理原发病以及积极有效地保守治疗。

炎性肠梗阻：①多发生于术后1～3周左右，部分患者肠功能一度恢复但进食后再出现梗阻症状；②患者很少出现剧烈腹痛；③不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状；④腹胀呈对称性，无肠型，腹部压痛不明显，位置不固定，一般无肌紧张、反跳痛；⑤腹部X线立位片可见多个气液平面，肠腔内积液，消化道造影检查未见明显梗阻征象；⑥腹部CT扫描可见肠壁增厚、肠襻成团、腹腔渗出等。治疗上主要采用保守治疗。由于患者术后一般伴有发热、免疫功能差，对于通过使用糖皮质激素来抑制炎症性反应，治疗炎性肠梗阻的观点［1］，我们认为应慎重考虑。如对炎症性肠梗阻行手术治疗，则出现肠漏的几率将大大增加［4］。炎症性肠梗阻的保守治疗时间较长，梗阻缓解时间报道不一，短则3～7d，长则

（26.4±11.6）d［4、5］；本观察组的时间为8～15d。

这样会给患者及医生带来很大的心里负担，此时对患者应做好解释工作，注意维持水、电解质及酸碱平衡，合理的营养支持，同时根据患者血压、脉博、体温、尿量及辅助检查进行综合分析判断。

机械性肠梗阻：以阵发性腹痛为主要表现，腹胀不对称，多有肠型，可闻及金属音，腹部CT扫描时可以看到积气积液的不对称扩张肠袢，肠管无广泛水肿。对于单纯性的机械性肠梗阻首选保守治疗，一旦出现肠绞窄应立即手术。近年来，有研究报道使用泛影葡胺等水溶性造影剂治疗粘连性肠梗阻，可以缩短病情缓解时间，降低手术率；同时对梗阻的部位及程度也有一定的提示［6、7］。本组中有两例肠梗阻患者，经胃管内注入60mL泛影葡胺后分别8和12h，肛门出现排气解便，效果良好。当然需要扩大样本量来进一步证实其疗效。

需要注意的复合型原因肠梗阻的诊断。对病情需做动态观察，梗阻的类型可能存在转化，最终需手术治疗。本研究中有一Miles术后肠梗阻患者。从术后第3d开始到第21d依次出现麻痹性、炎症性及机械性肠梗阻表现。对于前两者保守治疗有效。对于后者经保守治疗48h，症状无缓解。遂于剖腹探查，术中发现第一次手术时有1针关闭盆底腹膜的缝线断开，长约3cm小肠嵌入其中至近段肠管扩张。行粘连松解术。第二次手术后6d肠道功能恢复，10d出院。分析其原因可能为术后麻痹性和炎症性肠梗阻导致腹腔内压力增高、缝线断裂小肠嵌入盆底腹膜所致。

2.3 手术时机

2.3.1 肠绞窄 肠绞窄是手术治疗的绝对适应证。本文对经典的可能出现肠绞窄的临床表现不做一一赘述。结合本组病例，补充三点内容：①本组有一患者，术中发现已经出现小肠坏死。因为此时肠腔内已经充满液体，故术前腹部立卧位平片为一片空白并无液平，亦无孤立张大的肠袢。此时腹部CT具有重要的诊断意义。②重视对腹腔内压力的检测。一般地说，当腹腔内压（intra－abdominalpressure，IAP）≥2.45kPa时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。此时应急诊手术治疗［8］。③在肠绞窄出现前对其作出预判显得尤为重要。有文献报道如患者同时具有以下4项临床表现和／或CT表现，则提示有手术指征。它们是呕吐和CT提示腹水、肠系膜水肿以及小肠内缺少积粪征［9］。

2.3.2 保守治疗无效 经积极的24～48h保守治疗无缓解迹象的机械性肠梗阻可采用手术治疗。对此类患者，亦可口服泛影葡胺后X线摄片，如为完全性肠梗阻，则手术。如为不完全性，可继续保守治疗，如48h后无缓解，则采取手术［6］。

2.3.3 无肠绞窄，病情反复，保守治疗时间长 术后梗阻经过非手术治疗有一定效果，但梗阻症状反复出现、迁延不愈时，这表明肠管有明显的狭窄段。长时间非手术治疗势必会引起营养不良，全身情况恶化，只有再手术切除狭窄肠管才能阻断恶性循环。有报道非手术治疗不宜超过40d，全身情况尚能耐受麻醉手术时再手术为宜［10］。

2.4 手术方式 术后早期肠梗阻一经决定再手术治疗必须遵循一个原则，就是用最简捷的方法达到肠道再通畅，恢复肠道功能的目的。常用术式有：①粘连松解术。②内疝复位修补术。③肠扭转复位固定术。④肠梗阻段远近端吻合术。⑤小范围梗阻肠段切除术。⑥绞窄肠管切除术。如开腹后发现为术后炎性肠梗阻，应立即终止手术，避免进一步加重粘连及病情。决定再次手术应持积极态度，以免病情发展到难以挽回的程度。

［1］Stewart RM，page cP，Brender J，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction Am［J］.Surg，1987，54：643.

［2］ 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特点［J］.中国使用外科杂志，1998，18：387－388.

［3］ 陈鹏，楚心策，唐敏.术后早期肠梗阻再手术17例分析［J］.实用临床医药杂志，2010，14（1）：89－90.

［4］ 朱维铭，李宁，黎介寿，等.术后早期炎性肠梗阻的治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22（4）：219－220.

［5］ 胡少辉，沈雄山.术后早期炎性肠梗阻诊治体会［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（2）：184－185.

［6］Choi HK，Chu KW，Law WL et al.Therapeutic Value of Gastrografin in Adhesive Small Bowel Obstruction After Unsuccessful Conservative Treatment A Prospective Randomized Trial［J］.Ann Surg.2002，236（1）：1－6.

［7］Kumar P，Kaman L，Singh G，et al.Therapeutic role of oral water solubleiod in ated contrast agentin postoper ative small bowel obstruction［J］.Singap Med J，2009，50：360－364.

［8］Rocco.The abdominal compartment syndrome［J］.Achives of surgery，2004，139（4）：415－422.

［9］Martin D，Zielinski Patrick W，Eiken，Michael P，et al.Small Bowel Obstruction－Who Needs an Operation？A Multivariate Prediction Model［J］.World J Surg，2010，34：910－919.

［10］李毅.术后早期肠梗阻的临床特点和诊治体会［J］.中国医药导报，2006，3（32）：45－46.

The Diagnosis and Treatment of Early Postoperative Small Bowel Obstruction

Wang Tingfeng，Liu Jinjun，Zhang Jianping.（Department of General Surgery，Nanhui Central Hospital，Pudong new district，Shanghai 201300，China）

ObjectiveTo investigate the etiopathogenisis，clinical characteristic，and treatment of early postoperative bowel obstruction.MethodsThe 24case of early bowel obstruction were analysed retrospectively.ResultsThe 20cases were cured in the mean period of 7days through non－operative treatment and the others subject to operative procedure，were cured in the mean period of 13.5days.ConclusionThe traits of early postoperative bowel obstruction：（1）The cases of abdominal operation were occurring in early stage usually three to thirty days postoperatively（2）Mostly caused by extensive inflammations in abdomen and cured by non－operative but rare intestinal ischemia.Abdominal distension more prominent than abdominal pain.（3）A few of cases caused by mechanical factors must be cured by operation.

Early postoperative bowel obstruction；Diagnosis；Treatment

R574.2

A

1009－8771（2012）03－0175－03

2012－05－28］