重症下肢缺血膝下动脉病变腔内治疗研究进展

白漫婷，原 标，张望德

重症下肢缺血膝下动脉病变腔内治疗研究进展

白漫婷，原 标，张望德

动脉闭塞性疾病;血管成形术，球囊;支架

重症肢体缺血(critical lim bischemia，CLI)是一种严重的外周血管病变，由于动脉血供的减少导致静息痛、缺血性溃疡和肢体坏疽［1］。CLI由于动脉灌注不足不能满足肢体代谢的需要而导致皮肤破溃、组织坏死，最后导致肢体坏疽、截肢，甚至败血症而死亡。在及时重建血运的情况下，CLI未来2年病死率和截肢率均为25%［2］。在过去10年中，腔内血管成形术因其微创的特点已经成为CLI的首选治疗方法。最近有文献报道，CLI血管腔内治疗的保肢率已达到90%［3］。目前普遍的血管内介入治疗主要用于主动脉－髂、股浅动脉段的干预。CLI腔内治疗的前瞻性研究是对膝下动脉及分支病变介入治疗进行探讨。目前CLI膝下三支动脉病变的腔内治疗技术已逐步趋于成熟。本文将CLI膝下3支动脉病变腔内治疗的研究进展综述如下。

1 诊断及分级标准

1.1 诊断 临床常规应用的检查方法包括:踝肱指数(ABI)测定、血管彩超、CT血管造影、MR血管造影和数字减影血管造影，后者仍为目前下肢动脉硬化闭塞症(atherosclerotic occlusive disease，ASO)动脉病变的金标准。CLI可通过病史、症状、体征及医技检查来诊断。CLI临床表现:可出现超过两周的下肢缺血性静息痛、溃疡、坏疽等下肢动脉疾病的典型表现。静息痛表现为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛，疼痛部位多位于肢端，夜间或平卧时明显。患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡，严重者发生肢体坏疽，合并感染可加重坏疽。

1.2 ASO的分级标准 下肢ASO的严重程度分级标准可根据 Fontaine分期和 Rutherford分级法。Fontaine分期标准［4］:Ⅰ:无临床体征;Ⅱa:轻度间歇性跛行;Ⅱb:中度或重度间歇性跛行;Ⅲ:缺血性静息痛;Ⅳ:溃疡或坏疽。Rutherford分级标准［5］:0:无临床体征;1:轻度间歇性跛行;2:中度间歇性跛行;3:重度间歇性跛行;4:缺血性静息痛;5:溃疡;6:组织坏疽。

2 规范化治疗

2.1 外周动脉病变的分型与治疗 2007年泛大西洋介入学会协议(Trans Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)更新了ASO的分级标准，对采用动脉旁路转流术还是血管腔内治疗制定出全球性治疗指南(TASCⅡ)［2］。根据股－腘动脉病变累及部位及闭塞或狭窄的长度分为四型:①A型病变:单个狭窄≤10 cm，或单个闭塞≤10 cm。②B型病变:多发病变(狭窄或闭塞)，每个长度≤5 cm;单个狭窄或闭塞≤15 cm未累及膝下腘动脉;单处或多处病变，在胫动脉无持续血流的情况下，进行外科旁路移植术可改善肢体远端供血;严重钙化闭塞≤5 cm;单纯腘动脉闭塞。③C型病变:多发的狭窄或闭塞总计＞15 cm，包括或不包括严重钙化;介入治疗后需要处理的再狭窄或闭塞。④D型病变:股总动脉(CFA)或股浅动脉(SFA)慢性完全闭塞(＞20 cm，包括腘动脉);腘动脉和邻近的三分叉慢性完全闭塞。推荐A级病变(短而单发的狭窄性病变)首选腔内治疗;B级病变腔内治疗患者更多获益，部分患者可选择开放手术;C级病变手术治疗患者获益更多，部分患者可选择腔内治疗;D级病变(长段或多发的闭塞性病变)首选旁路血管重建手术方式。对于B、C级病变选择治疗方案时需要进一步权衡腔内治疗和手术治疗的利弊。

2.2 腔内治疗 近年来，膝下动脉病变的腔内治疗有了大量的实践和经验积累［6-7］，使得过去存在争议的问题有了根本改观，这主要得益于日趋完善的介入器材，高灵敏度、精准的影像设备，娴熟的血管腔内技术以及内膜下血管成形术和足背、胫后动脉逆行穿刺径路的应用。

大约30%CLI局限于近端股动脉及腘动脉段、膝下动脉［8］。胫腓动脉病变常为弥漫性，通常伴有长段、节段性狭窄与闭塞。对细小动脉，存在重度钙化，远端流出道差等情况时，膝下分支血管的干预有着显著的意义。对膝下动脉的干预，特别是当有局灶性胫腓病变时，或经济状况差，或无足够自体静脉提供旁路转流的患者，此方法也是合理的。随机试验证明，腔内治疗作为第一线治疗是合适的。Faglia等［8］对993例CLI患者行腔内血管重建术，疗效满意，血管5年通畅率为88%，并取得98%的保肢率。Romiti等［3］报道膝下病变经皮腔内血管支架成形术(PTA)和自体静脉转流术术后3年保肢率分别为82．4%和82．3%，通畅率分别为 48．6% 和 72．3%。提示腔内治疗与自体静脉转流术相比保肢率无统计学意义，而远期通畅率明显低于自体静脉转流术。因此，如何提高腔内治疗的远期通畅率是血管外科目前面临的难题。

2.3 血管穿刺方法 对侧股动脉逆行穿刺行“翻山”技术是较常用的方法。髂动脉迂曲、主髂动脉分叉处折返、双髂总动脉需行支架重建的病变一般选择同侧顺行穿刺。虽然顺行穿刺对短段的闭塞或狭窄膝下3支动脉病变的纵向支撑力有优势，但想要顺利通过病变仍有一定困难，因此两种入路方法根据具体情况均可用到。在高达20%的复杂膝下动脉病变中，顺行穿刺常失败，在这种情况下，通过动脉造影或超声引导可以通过胫骨远端动脉逆行穿刺实现。在治疗CLI中，这种技术对于长段完全闭塞病变是有价值的，同时也减少了并发症。

有研究报道，在51例复杂型腘动脉闭塞及膝下动脉病变未能顺行穿刺的病例中，88．2%通过定位血管经皮穿刺通过，11．8%通过血管内超声技术穿刺，这项研究成功率达86．3%，1例(1．9%)发生严重并发症(穿刺点压迫处血栓形成)，4例(7．8%)穿刺处出现血肿［9］。虽然此方法能用于部分患者血管重建，但其操控性需要较高的技术才能完成，因此，此操作方法具有一定的挑战性。

3 腔内治疗技术及设备

3.1 内膜下血管成形术 内膜下血管成形术的技术最早由Bolia提出在治疗长段狭窄病变中应用，当时无传统的导丝和血管造影术。在此过程中，导丝是单向进入到内膜下创建一个夹层平面，然后形成新的人工血流通道［10］。使用这种技术，可以有效地越过复杂的病变，包括长段闭塞(＞15 cm)、高度钙化闭塞和弥漫串联病变导丝，然后用传统的方法治疗。内膜下血管成形术已被证实对股动脉闭塞性疾病和CLI有效，但尚未确定对膝下动脉病变的疗效［11-13］，这种方法延长了患者闭塞段或动脉钙化节段，提高了标准的腔内球囊成形术的成功率，使栓塞的潜在风险下降，因为内膜下血管成形术不会破坏血管管腔内动脉粥样硬化斑块。但是，一些长期完全闭塞血管缺乏流出道，不适于行内膜下血管成形术。

3.2 膝下动脉微小球囊成形术 近年来，国内、外在膝下动脉PTA治疗方面取得了很大的进步，与小口径、长球囊的研发与应用有很大关系。这种小口径球囊可以通过膝下病变的小动脉，甚至可以到达足背动脉，与冠状动脉球囊相比，更符合血管曲度，能向动脉臂均匀产生压力，避免对病变血管多次节段性扩张，减少血栓斑块脱落造成远端末梢血管栓塞的风险，减少血管撕裂及血管夹层以及假性动脉瘤或穿孔等相关并发症的发生率。膝下动脉微球囊扩张后迅速恢复远端组织供血，为缺血性溃疡的治愈赢得时间;球囊扩张后的再狭窄是缓慢的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧支循环也随之逐渐建立代偿，这是球囊扩张的临床意义和价值，是保肢率远高于血管通畅率的关键;球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，有助于提高治愈率［14］。操作成功是指术后造影显示膝下3条动脉中至少有一条重建动脉有直接血流到足部。有报道称膝下动脉球囊成形术的成功率为77%～100%［15］。

Schimdt等［16］的研究使用低剖面球囊行膝下动脉球囊成形术，术后3个月造影显示再狭窄率为31．2%，再闭塞率为37．6%，15个月时保肢率为100．0%。微球囊血管成形术治疗ASO及糖尿病动脉闭塞症的膝下动脉病变近期疗效确切，可迅速改善肢体缺血，因其可重复性高，远期疗效亦能得以改善。

3.3 低温血管成形术 低温血管成形术可替代传统血管成形术，使用压力泵向球囊内注入一氧化二氮(N2O)液体，N2O迅速气化过程中温度下降，使之与血管内膜接触。随着球囊的膨胀，表面温度下降至－10℃。从理论上讲，除了冷疗，其他方法可能会影响改变分支的扩张反应和平滑肌细胞(SMC)凋亡，诱导简单的血管成形术的结果。体外研究结果表明，动脉SMC存在于温度范围为－5～－15℃的组织中［17］。理论上容易冻结诱导凋亡，但一个有组织的SMC的凋亡可能会改变正在接受治疗的内膜增生反应。

Laird等［18］报道低温血管成形术股浅动脉内膜损伤的发生率为84%，其中10%需行支架治疗，下肢动脉首期通畅率为94．1%。有报道，75%的病变在3年后血运重建［19］。膝下动脉冷冻试验研究表明，低温血管成形术治疗膝下动脉闭塞性疾病和CLI取得了类似的效果［20］。

3.4 切割球囊 切割球囊的表面有细小的凸凹，应用于不易扩张的动脉疾病。虽然其曾在临床应用，但效果不确定，包括对支架内再狭窄的治疗。有学者认为利用切割式球囊导管可改善斑块的弹性和纤维变性的连续性，从而降低压力使球囊扩张，获得最大管腔直径［20］。目前此技术应用于下肢动脉病变的报道较少，远期疗效有待进一步研究。

3.5 药物洗脱球囊(DEB) 与药物支架(EBS)相比，DEB具有一定的优势，而且药物只在球囊与血管壁接触的部位发挥作用。血管病变处以DEB行血管内成形术能达到最高药物浓度。此外，还能防止晚期血管内膜增生，避免管腔再次狭窄;闭塞金属支架适用于治疗长段病变，特别是小直径血管病变，支架可能发生屈曲或压缩，只行球囊扩张管腔仍可能再次发生急性闭塞或回缩狭窄;在聚合物载体的作用下，包括部分药物洗脱支架，可能会减少血管内皮慢性炎性反应、血栓形成的因素。因此避免了长期抗血小板治疗［17］。目前DEB中有效成分为紫杉醇，在美国食品监督局和药品管理局批准下，已广泛用于抗癌治疗。紫杉醇是一种强效的促SMC增殖、迁移抑制剂，在体外细胞外基质形成的模型中，分3个时期有效抑制再狭窄过程［18］。紫杉醇药物洗脱浓度为 3 μg/mm2［21］，远低于恶性肿瘤治疗中使用的剂量。在THUNDER试验中，154例股－髂病变患者中，对使用紫杉醇涂层导管、无涂层导管或紫杉醇溶解于导管中治疗的患者随机分为两组，涂层导管治疗的患者术后6个月的再狭窄率及术后6、12、24个月靶血管再次血运重建率明显降低，而无涂层或紫杉醇溶于导管治疗组无明显差异［22］。

目前已经有2个注册的随机试验将在IN．PACT DEEP和EURO Cannal研究中心进行。其主要对BTK病变使用DEB或普通球囊做对比研究，观察其临床效果以及流出道情况。

3.6 镍钛合金自膨式支架 镍钛合金自膨式支架置入已广泛应用于膝上血管病变。在支架和(或)球囊成形术的对比中发现镍钛合金自膨式支架对股腘动脉通畅率显著提高［23-25］。

镍钛合金支架是小动脉分支支架，直径为3～8 mm，长度为20～120 mm，兼容4F鞘。其特点是具有灵活性，有利于膝下动脉生理结构的曲折。目前关于BTK病变放置镍钛合金自膨式支架的安全性及有效性的文献不足。但这一领域的研究也将是我们新的挑战［24］，一项53例CLI膝下病变患者的研究中，使用BTK专用镍钛合金自膨式支架数据显示，术后随访24个月，首次通畅率为76%，保肢率为 89%［25］。

总之，CLI动脉灌注减少低于阈值水平，在静息痛和(或)下肢坏疽的情况下，如不及时行血运重建，可能会导致截肢和(或)危及生命。血运重建的主要目的是重新建立远端肢体搏动，有完整的流出道以保证远端肢体供血。在CLI患者中建议着重考虑增加保肢率。PTA已成为CLI首选的主要治疗方案，经皮腔内技术设备和发展使CLI的截肢率及病死率显著下降［26］。目前，经过充分的术前准备，术中导丝通过病变处动作轻柔，有耐心的开通血管，现有的介入治疗工具可以达到促进溃疡愈合和降低截肢率的效果，与外科手术比较有极大的优势。支架置入主要用于髂动脉及SFA TASC A、B型闭塞及狭窄，而膝下动脉病变往往由于血管管径小，闭塞段导丝较难通过等特点大多使用球囊扩张，膝下动脉支架置入的时间不长，需要进一步观察证明其疗效。

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R654．4

A

2095-140X(2012)08-0046-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2012．08．014

2012-05-09 修回时间:2012-05-30)

中国卫生事业发展基金资助项目(20101212)

100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科

张望德，E-mail:drwangde@vip．sina．com