彭暾治疗咳嗽经验拾萃

周 荣 胡明长

四川省德阳市人民医院（德阳618000）

咳嗽虽为临床常见病症，然而病因复杂，临床表现多样，如何提纲挈领地掌握咳嗽病机，灵活运用方药很好地治疗对于临床医师尤为重要。彭暾主任医师，为四川省首届名中医，四川省名老中医经验传承指导老师。业医30余载，医术精湛，临床经验丰富。笔者随师临证，获益良多。彭师在多年临床实践中，对咳嗽的诊治积累了丰富的经验，兹汲取其英，略述于下。

1 咳嗽之病理 本病有虚有实，虚实夹杂。虚者，或宗气不足，或阴液自亏；实者，不外痰、火与瘀，另有六淫之犯扰。治疗当详察脉证，分型而治。

彭师认为痰邪对咳嗽病证有着重要的影响。因蜀地低洼，多湿，湿邪侵淫，易聚为痰。而肺为储痰之器，外因或有风寒、风热、风燥之分，然易夹伴痰饮；内因则更有痰湿、痰热，即或有阴虚者，在治疗时也应兼伍运化之品，以防养阴而生湿。痰邪而外，彭师尤重于瘀。肺朝百脉，肺气不宣，肺之功能紊乱，血脉流行不畅，既可为瘀；痰气阻隔，气血不畅，亦可为瘀；而瘀血阻滞脉络，影响肺朝百脉之功，亦可导致咳嗽。在治疗咳嗽病证时，均应酌情伍入活血化瘀之品，或化其瘀，或助肺气之宣畅，或防肺脉之瘀堵。

2 经验方药 彭师用药考究，博采典籍，兼参药理。彭师常言，每味中药常具有数种功效，应当充分利用。在选用一味药物伍入方中时，应结合患者所表现的主证与兼证，充分考虑该味药物的功用，尽可能发挥其不同方向的功效，使在保证疗效的前提下，配方精当，简约。既做到不顾此失彼，也不至于药味繁冗，失了主次，沦为“某大包”。

2.1 宣畅肺气 首重三拗汤彭师常运用三拗汤加味，治疗咳嗽类病症。彭师认为三拗汤无论外感或是内伤咳嗽，均可使用，运用时，结合寒热温凉，或相关脏腑用药即可。《素问·咳论》载道“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”即咳嗽可由外感及脏腑病变引起。彭师常言，咳嗽虽有内外之别，脏腑之分，但皆由肺气不清，失于宣肃而成。因而宣畅肺气，燮和气机是治疗咳嗽的重要法则。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，由连节麻黄、连皮杏仁、连梢甘草组成，与常规炮制方法相拗，而名三拗汤。方中麻黄宣肺止咳平喘，杏仁化痰止咳降气，与麻黄配伍，宣降相宜，恢复肺之宣降功能，达到止咳平喘效果，甘草既可调和麻杏之宣降，又可祛痰止咳，诸药合用，共奏宣肺降逆之效。有学者研究发现［1］，三拗汤被作为平喘止咳的基础方，方中麻黄能明显松弛支气管平滑肌，杏仁可抑制咳嗽中枢而有镇咳平喘之功，甘草有类皮质激素的作用，三药合用有明显平喘解痉镇咳作用。因而无论外感或是内伤咳嗽，在辨证的基础上均可酌情伍入三拗汤。

2.2 搜炼古今 博求其理 彭师治疗咳嗽时常选用僵蚕及地龙。僵蚕，咸、辛，平，归肝肺二经，具有息风止痉，祛风止痛，化痰散结之功。彭师在临床实践中针对咳嗽之病机特点，在辨证复方中常用其“解痉化痰”之功，意在解气道管腔之痉，化不易咯出之痰，疗效显著。地龙，咸，寒，具有清热息风，通络平喘之功，现代药理证实从地龙中提取的含氮成份可显著扩张支气管，对抗组胺和毛果芸香碱引起的支气管收缩。

在活血药味的选用方面，彭师常选用桃仁、川芎二味。桃仁，味苦甘，性平，归心、肝、大肠经。具有活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘之功效。彭师常与久咳、咳嗽兼有大便难等情况使用。《医学入门》言“兼主上气咳嗽，喘急”，彭师认为本品既可祛瘀滞，尚入大肠经，而肺与大肠相表里，其润肠通便，则可泻肺经之浊，达到止咳之功。所含苦杏仁苷具有镇咳作用，能使呼吸加深、咳嗽减轻，痰易咳出。川芎，辛，温，归肝、胆、心包经，其行气祛风之功，则可助宣畅肺气，达到止咳之目的，其所含川芎嗪能兴奋呼吸中枢，松弛支气管平滑肌，提高通气功能，抑制病菌生长，促进炎症吸收。

彭师言久咳耗气，气属阳，则久咳损阳；而久病及肾，肾虚则难以纳气，则咳益甚，因而在治疗久咳时，选用温补肾阳之品可收佳效，彭师临证常选用淫羊藿、补骨脂。淫羊藿，辛、甘、温，归肝、肾经，辛以宣散，甘以润养，《分类草药性》言其“治咳嗽，去风”，现代药理研究表明其具有镇咳、祛痰的作用。补骨脂，辛、苦，温，归脾肾二经，《医林纂要》言“治虚寒喘嗽，能纳气归肾。”其所含补骨脂素有舒张支气管平滑肌作用。

2.3 发微前贤，注重实践菖蒲 辛、苦，温，归心、胃二经。诸版《中药学》教科书均将其归入“开窍药”，彭师考《本经》言菖蒲“主风寒湿痹，咳逆上气”，其性辛苦而温，芳香而散，而咳嗽多由肺失宣降而成的病机特点，认为菖蒲可宣通肺系，在临证每遇咳逆时常予选用。菖蒲在各版教科书及《中药大辞典》中标注的用量常为的5～10g或3～6g，而彭师临证多用至30g。彭师言用药如用兵，针对咳嗽气急明显的，就可以加大剂量使用，直散病势，往往效若桴鼓。现代药理也证实菖蒲所含а－细辛脑能抑制杀灭细菌，增强气道纤毛运动，解除组织胺、乙酰胆碱引起的支气管平滑肌痉挛。

黄芩，苦寒，归肺、胃、胆、大肠经，多数医家于咳嗽病证多用其清热解毒之功。彭师考《本草正》：“枯芩者清上焦之火，消痰利气，定喘咳”。在治疗咳嗽时不仅于痰热证中伍之，在热象不明显的证候中也酌情配伍，既取其疗喘咳之效，又取之以泻肺热，避免痰湿郁而化热，或肺气壅塞而化热，截其传变之势。现代药理研究显示黄芩所含黄芩甙、黄芩甙元与麻黄碱有协同作用，可缓解支气管收缩，达到止咳之目的。

玄参性凉、味苦咸，具有滋阴降火之功，彭师认为其善治阴虚肺火咽痛之症。诚如《医学衷中参西录》谓玄参：“清肺家烁热，解毒消火，最宜于肺病结核，肺热咳嗽。”尤宜用于咳嗽而兼大便燥结的情况。《本草经疏》有“血虚腹痛，脾虚泄泻，并不宜服”玄参之说，但经彭师多年临床验证，但临床运用重剂玄参除个别患者偶有胃肠不适或微泄外，并无不适。

3 典型病例 陈某，男，42岁。2008年1月9日初诊。自诉反复咳嗽3月余，以夜间或清晨咳嗽为甚，呈阵发性呛咳，每次持续近1h，无痰或极少量白粘痰，反复运用多种抗生素及止咳镇咳药物均乏效。刻诊，患者干咳胸闷，咽痒不适，大便难，口渴思饮，舌红少苔，脉细数。胸部CR摄片及血常规检查未见异常，支气管激发试验阳性，患者近几年曾有数次类似咳嗽发作史，诊断为咳嗽变异性哮喘。证属燥伤肺津，肺失宣降。处方：菖蒲30g，沙参、射干、玄参各25g，天花粉、杏仁、黄芩各20g，桔梗、五味子、枳壳、僵蚕、桃仁各12g，麻绒、甘草各6g。每日1剂，水煎服，嘱其忌辛辣刺激及鱼虾油腻之品。服4剂后胸闷咳嗽缓解，守方再服3剂，咳嗽即止，遂以沙参麦冬汤3剂以资巩固，追访1年未复发。

［1］ 洪 萍，肖振华 .中西医结合治疗婴幼儿哮喘62例疗效观察［J］.实用中西医结合临床，2007，7（1）：32.