开放性颅脑损伤合并肢(指)体离断3例治疗体会

肖龙坡，陶志宇，王 晓，王剑利，李国欣

(解放军第89医院，山东潍坊 261021)

临床上开放性颅脑伤合并肢(指)体离断患者临床较少见，其伤情复杂，早期处理及时得当可降低残疾率。2001年6月～2011年6月我们收治3例开放性颅脑伤合并肢(指)体离断患者，经积极救治取得满意疗效。现报告治疗体会。

临床资料:例1:男，51岁。头部及右腕被砍伤伴意识不清6 h入院。查体:血压80/50 mmHg，脉搏120次/min，呼吸26次/min。贫血面容，意识呈浅昏迷，双侧瞳孔直径约2 mm，对光反射迟钝。头颅左顶部及枕部多处破损，左顶部颅骨粉碎性骨折并脑组织外溢，枕骨外露并线形骨折。右手自腕部完全离断，右侧上肢活动性差，生理反射迟钝，病理反射未引出。颅脑CT示:左顶骨骨折、左顶叶脑内血肿、颅内积气。诊断:开放性颅脑伤、右腕完全离断、失血性休克。急诊予头部加压包扎，右上肢上止血带止血，输血800 mL，血压稳定后行脑清创术、右手腕再植术，术中输血1 000 mL，术后予低分子右旋糖酐、妥拉苏林、罂粟碱、输血、预防感染、脱水等治疗，出院时意识清醒，右手完全成活，右侧上肢肢轻瘫。例2:女，27岁。因头部及双手多处刀砍伤8 h入院。入院查体:血压90/60 mmHg，脉搏100次/min，呼吸28次/min。意识清晰，双侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射灵敏。顶、枕部多处刀砍伤，颅骨外露，有脑脊液流出。左手食、中指离断，右手掌骨开放性骨折。颅脑CT示:枕、顶骨(左侧)骨折，颅内积气，颅内异物。X线检查示右手中指掌骨骨折。诊断:失血性休克，开放性颅脑伤，右手中指掌骨开放性骨折，左手食、中指离断。急诊予输血、加压包扎处理;行脑清创术，左手食、中指再植，右手掌骨复位内固定术，术后予改善微循环、烤灯照射、预防感染等治疗，患者左手食、中指完全存活。例3:男，41岁。因头部、双手及背部刀砍伤伴意识不清6 h入院。入院查体:意识呈朦胧状，烦躁不安，血压110/90 mmHg，脉搏 90 次/min，呼吸 30 次/min，双瞳孔约2 mm，对光反射迟钝，额部多处刀砍伤，颅骨外露，并有脑组织流出，右背部长约4 cm裂口，深达肩胛骨，右手环、小指离断。头颅CT示:额骨骨折，双额脑挫裂伤伴脑内血肿、破入脑室。X线检查示右肩胛骨骨折。诊断:开放性颅脑伤，脑挫裂伤，脑内血肿，颅骨骨折，右手环、小指离断，有肩胛骨开放性骨折。急诊予脑清创、脑内血肿清除术，右手环、小指再植术，术后给予预防感染、改善循环等处理，患者意识转清，环、小指均成活。

讨论:开放性颅脑伤合并肢体完全离断绝大多数系砍伤所致，此类损伤病情较复杂，尤其是合并重型颅脑伤及休克时处理较为棘手［1］。分析本组资料，我们有以下体会:①纠正失血性休克至关重要。失血性休克对断指再植影响较大，而组织灌注不足可引起代谢性障碍和细胞受损，其病理过程主要是微循环变化，休克代偿期可释放大量儿茶酚胺，使周围小血管和微血管的平滑肌，包括毛细血管强烈收缩，如休克未得到及时纠正、循环血管继续减少，则导致组织灌流不足、代谢紊乱、血管收缩，血液粘稠度增加，使细胞和血小板发生聚集，易导致吻合口栓塞［2］;休克还可导致组织缺血、缺氧，而脑组织是对缺血、缺氧极为敏感的器官。本组2例患者入院时均出现失血性休克，急诊措施首先给予紧急止血和输血，断肢残端及头部伤口均给予加压包扎，建立快速输液及输血通道，生命体征稳定后给予急诊手术。②多科合作，统筹安排。应根据伤情优先重点处理危及生命伤。急诊给予纠正休克、包扎止血，神经外科与显微外科在患者生命体征稳定后可同时手术，颅内血肿清除要彻底，减压要充分，严密止血，以免术后给予抗凝、扩血管等治疗时造成出血。在保证患者生命的前提下行断肢再植术。③术后处理是保证治疗成功的关键。合并脑挫裂伤者或脑内血肿清除术后，患者常合并脑水肿，需脱水治疗，而脱水治疗可致血液黏稠度增加;同时创伤、休克、应激等易导致患者高凝状态，血液黏稠度增加，增加断肢再植的手术失败率，两者治疗时有矛盾［3］。术后应根据脑损伤程度慎用脱水药物;严密观察再植断肢的血运情况，预防血液高凝状态;及时应用罂粟碱、妥拉苏林、低分子右旋糖酐等药物。

［1］魏教华，吴国晖.40例重型开放性颅脑伤伴休克的救治分析［J］.中国危重病急救医学，1994，6(5):307-308.

［2］梁丽荣，谭岩，赵维彦.低血容量对断肢再植的影响［J］.中国老年学杂志，2009，29(8):986-987.

［3］范启申，王成琪，曹斌，等.高凝状态在断指再植中的系列研究［J］.中华手外科杂志，1998，14(1):8-11.