胆囊颈管结石嵌顿的腹腔镜胆囊切除术

曹 翔，马利林，朱建伟，刘培根，黄宝玉，王 伟，于嘉伟，王志伟

(南通大学附属医院，江苏南通226001)

腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法［1］，目前此项技术已较为成熟。随着设备器械不断更新完善以及术者经验积累和技术不断提高，其手术适应证逐步扩大，一些过去认为是LC相对或绝对禁忌证胆结石也开始采用LC，如胆囊颈管结石嵌顿、Mirizzi综合征等。我院自2006年9月～2011年9月共开展LC术1 305例，其中120例诊断为急慢性胆囊炎合并胆囊颈管结石嵌顿(18例为Mirizzi综合征Ⅰ型)，均顺利完成手术。现对其诊治体会回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组120例，其中男64例、女56例，年龄26～82岁、平均48.6岁。胆囊颈管结石嵌顿合并急性胆囊炎者35例，有典型的右上腹疼痛并向右肩部放射痛，压痛明显，Murphy征阳性，病程1～7 d、平均2.5 d。胆囊颈管结石嵌顿合并慢性胆囊炎者85例，具有反复间断发作性胆绞痛病史，病程1个月～6 a、平均1.9 a。有5例曾伴有黄疸病史。术前B超检查均提示胆囊颈管结石嵌顿、结石直径平均约1.0cm，对B超提示有肝总管扩张者行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，1例患者曾行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查。18例诊断为Mirizzi综合征Ⅰ型。

1.2 治疗方法 在全麻下按常规行4孔法LC。首先探查胆囊周围情况，仔细分离胆囊底、体、胆囊壶腹周围的粘连，试行游离胆囊，显露Calot三角，暴露胆囊管、胆总管和肝总管等三管结构。首先尝试将结石推入胆囊内，然后常规法切除胆囊，对结石嵌顿较紧无法推动者，于结石表面偏胆囊侧切开胆囊颈管，取出结石，残端上闭合夹或予以缝扎。如果发现胆囊体积增大，张力较高，胆囊壁明显水肿，在胆囊体部无血管区先行穿刺减压，便于抓钳牵拉和利于术野的显露，但减压不宜过多，需保持一定张力以利于胆囊及胆囊三角区的分离，减压后再按常规方法切除胆囊。对于胆囊颈管结石嵌顿形成Mirizzi综合征者，在Calot三角不要强行分离，否则可能导致肝总管损伤。此时应采用顺逆结合的方法，精细的解剖分离，辨明“三管一壶腹”结构，切除胆囊。对胆囊管与肝总管之间有间隙者可完整切除胆囊;对胆囊壁与肝总管壁致密粘连、融合，无法分离者，可将胆囊壶腹部切开、取出嵌顿结石，保留部分胆囊壁，行胆囊大部或次全切除，确认胆囊管后缝扎。术毕常规于网膜孔处放置引流管或负压球，视引流液情况于手术2～15 d后拔除。

2 结果

本组120例手术时间为30～140 min、平均68 min;术中出血5～200 mL、平均42 mL。术后有5例患者引流管中出现少量胆汁样液体，但量均少于50 mL/d，在术后2～15 d均顺利拔除，拔管后患者无腹痛等不适主诉。术后无胆管损伤及继发性胆总管结石等并发症发生。术后住院天数3～15 d、平均6.2 d。随访3～12个月，预后良好，无胆管狭窄。

3 讨论

与传统的开腹胆囊切除术相比，LC具有创伤小、痛苦轻、免缝合、瘢痕小、恢复快等优势［1］。由于创伤较小，术后患者能够早日下床活动，早活动有助于早排气、排便，进而减少并发症、缩短住院天数。除此之外，腹腔镜还具有良好的视觉放大效果，更利于胆囊三角辨认，对于出现解剖变异的病例也较为容易识别。

胆囊颈管结石嵌顿属于胆囊结石的一种特殊类型。由于结石嵌顿常合并急慢性胆囊炎、胆囊积脓或积水、胆囊萎缩等，术前的的相关检查与分析显得尤为重要。首先是病史的采集，包括发病时间的长短、疼痛持续时间的长短、疼痛的性质、伴随的发热症状等情况、有无黄疸史等，这是判断急慢性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作的依据，以利于评估胆囊周围水肿、粘连包裹、纤维化程度。其次是与本病相关的辅助检查，所有患者术前常规做B超、肝功能检查，B超可对结石的位置、大小、是否多发、胆囊大小、胆总管是否增粗等有初步的判断。对于胆囊内细小结石合并胆囊颈管结石嵌顿的患者，术中应特别注意防止结石进入胆总管，形成继发性胆管结石。肝功能的检查有助于了解有无胆管炎、胆总管结石的存在，对于转氨酶(ALT、AST)、碱性磷酸酶(AKP)升高特别是血清胆红素增高者应行MRCP检查，以排除胆管结石的存在。本组120例患者经上述检查，均提示胆囊颈管结石嵌顿，无胆管结石存在。18例Mirizzi综合征(Ⅰ型)患者MRCP显示胆囊颈管结石嵌顿，肝总管近三管汇合处狭窄或见压迹，肝总管中上段扩张或见肝内外胆管扩张，胆总管未见增粗。可见，MRCP检查对胆囊颈管结石嵌顿及Mirizzi综合征的诊断具有特殊的意义，对术前病情的判断与评估，指导手术方案的制定十分重要。MRCP检查无创安全，对梗阻上下端，肝内外胆道及其异常解剖结构有较高的诊断率［2］，目前已被临床广泛应用于评估胆管狭窄程度，同时可准确的呈现胆管扩张及梗阻以及胆囊周围炎症的程度［3］。对考虑Mirizzi综合征行MRCP检查无法明确诊断者应行ERCP检查，ERCP可以在直视下看到结石的位置以及胆管狭窄的程度［4］，是术前诊断Mirizzi综合征的最有效手段，但由于其是有创检查，在临床上仍未被普及应用。本组4例患者经ERCP检查显示:胆囊未显影，肝总管可见边缘整齐的充盈缺损，提示为Mirizzi综合征。术前的明确诊断能够了解肝外胆管的解剖变异，让术者有充分的思想和技术准备，减少手术的盲目性，降低胆管损伤、继发性胆总管结石等并发症的风险。

胆囊颈管结石嵌顿因常合并急性炎症、细菌感染，术前的抗感染治疗有时是必要的。但术前治疗时间不宜太长，嵌顿结石的存在无疑增加抗感染治疗的难度，降低其治疗效果，所以术前治疗时间控制在1～3 d为佳。否则，炎症组织的增生反而会促使粘连加重。

对一般性胆囊颈管结石嵌顿的处理:胆囊颈管结石嵌顿，特别是结石嵌顿胆囊管时会出现胆囊壁及其周围结缔组织高度充血水肿，质地变脆，胆囊体积增大，张力较高，使得夹持困难，操作十分棘手，此时应在胆囊体部无血管区先予穿刺针穿刺减压，便于抓钳牵拉和扩大术野，但减压不宜过多，需保持胆囊一定张力以利于胆囊及胆囊三角区的分离，减压后再按常规方法切除胆囊。部分嵌顿结石在胆囊减压后，用分离钳在结石近端向胆囊腔方向轻轻推挤，切勿往返推挤，颈部结石嵌顿常可解除。若不能松动者，观察嵌顿结石近端胆囊管的长度，较长者在结石近端钳夹Hamerlock，以防结石滑入胆管，在嵌顿结石远端近结石处剪开管壁，取出结石，胆囊管残端再钳夹Hamerlock。嵌顿结石近端胆囊管较短者，空间较小，无法钳夹Hamerlock，此时可“T”字形剪开胆囊管［5］，自胆总管方向向胆囊方向推挤结石至黄色胆汁流出，大多可取出结石。胆囊颈管嵌顿结石有时不止一枚，较小结石往往嵌顿在胆囊管螺旋瓣内，在推挤胆囊管时有时会造成继发性胆总管结石。根据我们的经验，术前的明确诊断很重要，对于胆囊管有多发小结石者，在推挤出结石后，如果胆囊管直径允许，可由管壁切开处置入胆道镜行胆总管探查，取出可能滑入胆总管的结石。本组有2例通过上述方法取得良好效果。

对胆囊颈管结石嵌顿形成Mirizzi综合征的处理:解剖分离胆囊三角是胆囊切除手术的关键，对于胆囊颈管结石嵌顿形成Mirizzi综合征者，肝总管、胆总管与胆囊颈部多有致密粘连，胆囊壁与肝总管间组织变薄、脆弱，因此，胆囊三角区域不要强行分离，否则易造成医源性损伤，此时应采取牵拉、放松、观察的方法，耐心地钝、锐性分离，动作轻柔，切勿粗暴。可使用分离钳，也可利用超声刀对周围组织损伤小、切割精确、止血彻底的特点［6］分离胆囊周围粘连。“前后结合，顺逆结合”，遵循“宁伤胆，勿伤管”的原则，充分暴露胆囊体部和壶腹部，显露胆囊后三角，再同法撑开胆囊前三角浆膜。应利用任何一个微小的间隙，“挑拨离间”，将其扩大至正常的解剖结构，使胆囊三角充分显露，反复确认“三管一壶腹”结构。在分离过程中应特别注意有无胆汁性液体渗出及内瘘的存在，有内瘘者须及时中转开腹。对胆囊颈管壁与肝总管之间有间隙者可完整切除胆囊，两者确无法分离者可切开胆囊颈管壁，取出嵌顿结石，保留部分粘连的胆囊壁行胆囊大部分或次全切除术(残留胆囊黏膜可烧灼处理)。对于Mirizzi综合征的分型，大多须通过术中证实。按照Csendes等［7］对 Mirizzi综合征的分型，本组 18 例 Mirizzi综合征患者在术中证实为Ⅰ型，Ⅰ型无内瘘存在，仅为肝总管受压，一旦解除压迫，大都可获满意效果。

胆囊术后放置引流管似乎不符合微创原则与加速康复外科的现代精神，但我们认为，腹腔引流可以及时地将手术创面过多的渗出液引出体外，术后通过观察腹腔引流液的数量和性状，还能及早发现是否出现并发症以便及时处理。同时，通畅的引流也是一种有效的治疗手段，可有效提高手术的安全性，减少术后抗感染治疗的难度与时间。引流管多通过原有的腹壁戳孔放置，并不增加对患者额外的损伤，也并不增加患者过多的痛苦，因此我们认为，术后最好能放置引流管，特别是合并有急性炎症的情况下。本组患者术后大多于网膜孔处放置乳胶管或负压球，对于引流液不多的患者于术后3 d内拔除;5例或因引流液偏多，或似有胆汁样液体流出，引流管延期留置，予以充分引流，待引流液接近消失后于术后15 d内拔管。所有患者拔管后均无特殊不适主诉。

综上所述，随着微创技术的提高，LC的适应证也在扩大，只要术前诊断明确，术中谨慎操作，胆囊颈管结石嵌顿以及部分Mirizzi综合征者都可以在腹腔镜下顺利完成微创手术。

［1］刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12(1):1.

［2］Yun EJ，Choi CS，Yoon DY，et al.Combination of magnetic resonance cholangiopancreatography and computed tomography for preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome［J］.Comput Assist Tomoqr，2009，33(4):636-640.

［3］Kaya D，Karcaaltincaba M，Akhan O.MRCP diagnosis of Mirizzi syndrome in a paediatric patient:importance of T1-weighted gradient echo images for diagnosis ［J］.Pediatr Radiol，2006，36(9):980-982.

［4］Zheng M，Cai W，Qin M.Combined laparoscopic and endoscopic treatment for Mirizzi syndrome［J］.Hepatogastroenterology，2011，58(109):1099-1105.

［5］陈祥，佴玉群，刘厚宝，等.腹腔镜手术治疗结石嵌顿性胆囊炎的临床价值［J］.中国内镜杂志，2009，15(1):30-32.

［6］王存川，陈鋆，徐以浩，等.超声刀与电刀在腹腔镜外科手术中的应用［J］.暨南大学学报(自然科学与医学版)，2000，21(6):50-52.

［7］Csendes A，Diaz JC，Burdiles P，et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification［J］.Br J Surg，1989，76(11):1139-1143.