公共健康伦理：关于公共健康问题的伦理解读

2012-04-13朱海林

河南师范大学学报（哲学社会科学版） 2012年1期

关键词：公民权利医疗卫生艾滋病

朱海林

（昆明理工大学社会科学学院，云南昆明650500）

公共健康伦理：关于公共健康问题的伦理解读

朱海林

（昆明理工大学社会科学学院，云南昆明650500）

公共健康伦理是关于公共健康问题的伦理解读，即在促进和维护公共健康活动中产生并用以约束与调节政府、公共健康专业人员和公众的行为及其相互关系的道德规范、价值取向和伦理精神。作为生命伦理学的重要组成部分，公共健康伦理是一种以人的生命尊严为逻辑起点、以健康正义为根本目标、以公民权利为价值尺度、以责任伦理为内在要求的综合伦理。

公共健康伦理；生命尊严；健康正义；公民权利；责任伦理

公共健康问题既是一个社会问题、法律问题，也是一个伦理问题。公共健康的维护不仅要依靠经济社会的发展和医疗科技的进步，也要依靠合道德性的制度安排和社会道德环境的改善。公共健康伦理就是关于公共健康问题的伦理解读，即在促进和维护公共健康活动中产生并用以约束与调节政府、公共健康专业人员和公众的行为及其相互关系的道德规范、价值取向和伦理精神。作为生命伦理学的重要组成部分，公共健康伦理实际上就是以生命伦理某一特殊类型的伦理问题即以公共健康领域中的伦理问题为主题对象的伦理价值研究，是一种以人的生命尊严为逻辑起点、以健康正义为根本目标、以公民权利为价值尺度、以责任伦理为内在要求的综合伦理。

一、生命尊严：公共健康伦理的逻辑起点

公共健康伦理产生于维护和促进公共健康的现实实践。一般地说，公共健康是“通过社会有组织的努力来实现的预防疾病、延长生命和保护健康的科学和艺术”［1］。从深层意义上看，无论是“预防疾病”还是“延长生命”和“保护健康”，“社会有组织的努力”的基本出发点、基本价值取向和终极理据都是捍卫人的生命尊严。作为对公共健康问题的伦理价值研究，公共健康伦理自然也要以捍卫人的生命尊严为价值基础和首要原则；捍卫人的生命尊严是我们把握公共健康伦理的逻辑起点。

所谓人的生命尊严，就是从生命伦理学角度理解的人的尊严。人的尊严是一个多学科的概念，即使在同一学科内部，也存在不同的理解。从生命伦理学角度看，人的尊严即人的生命尊严，指的是“人的生命形式所享有的、区别于物和其他生命形式的一种特殊的尊贵和庄严”［2］。可以说，人的生命尊严是一种最原始、最自然、最基础的人的尊严。这种尊严的存在源于人的生命存在本身：世界上的所有人，不分种族、性别、职业、地位、信仰都应该享有这种尊严。人的生命尊严作为公共健康伦理的逻辑起点，就在于这种尊严是与人的生命存在相始终的，人的生命尊严不可剥夺。但是，在公共健康实践中，不同个体、不同集团、不同阶层以及为维护人的生命尊严而制定和实施的各种法律、政策、措施却会不同程度地产生矛盾甚至冲突。为此，必须将捍卫人的生命尊严作为公共健康伦理的价值基础和首要原则；国家在制定和实施维护公共健康的各项法律、政策、措施时必须充分考量和体现人的生命尊严。

作为公共健康伦理的逻辑起点，捍卫人的生命尊严主要有两方面的基本要求：一是在基本理念和指导思想上要做到充分尊重每个人的生命尊严。在公共健康实践中要做到把每一个人真正作为人来对待，要以正式的规范性文件和严格程序宣告和承认人的地位和权利。比如，我国宪法第三十八条规定“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯”，我国《民法通则》第九十八条也明确规定“公民享有生命健康权”，都是对人的尊严和人的生命健康权利的承认和尊重的体现。二是在具体制度和实际行为中要切实保护和促进每个人的生命尊严。所谓保护，就是国家通过各种努力包括法律制度的设计和实施来排除对人的生命尊严的妨害。比如，在艾滋病防控中，针对许多艾滋病患者仍然受到社会歧视、合法权利得不到有效保障的情况，我国《艾滋病防治条例》明确规定：“任何单位和个人不得歧视艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。”这就是为排除对人的生命尊严的妨害而作出的积极努力。所谓促进人的生命尊严，则是指国家要加大给付力度，逐步使每个人都能享受有尊严的生活。比如，在艾滋病防控中，国家应该充分关注艾滋病患者的生存状况和社会处境，使艾滋病患者这一困难群体获得基本的生存、发展权利保障和公共产品服务，特别是要公正合理地分配有限的医疗卫生资源，保障艾滋病患者获得救治的权利。应该说，《艾滋病防治条例》对政府应当采取的艾滋病防治关怀、救助措施的规定，如向农村和城镇经济困难的艾滋病病人免费提供抗艾滋病病毒治疗药品，减免抗机会性感染治疗药品的费用，对生活困难的艾滋病病毒感染者、病人及其家属给予生活救助等，都是在促进公民生命尊严和健康权利方面的重要举措。

二、健康正义：公共健康伦理的根本目标

在生命伦理学领域，公正或正义一直是一个重要的道德原则，它要求社会利益和负担的合理分配。正如罗尔斯所说的，“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的”［3］8。就公共健康伦理而言，除了国家在宏观经济、政治、文化制度特别是分配制度方面创造相对公正的社会环境之外，最重要、最敏感的问题就是公正分配有限的医疗卫生资源，正确处理医疗卫生资源的相对不足与人们的健康需要、健康利益之间的矛盾。这是因为，一方面，生命健康无论是对人类整体还是个体而言都是最重要的。对人类整体而言，“全部人类历史的第一个前提是有生命的个人的存在”；对作为个体的人而言，“第一个需要确认的事实就是这些个人的肉体组织以及由此产生的个人对其他自然的关系”［4］。可见，生命也是作为个体的人得以存在的首要前提，一个人如果失去了生命，一切都无从谈起。另一方面，在一定程度上说，社会医疗卫生资源总是稀缺和相对不足的，即使是在英国、日本这样实施了全民医疗保健制度的国家，医疗卫生资源也未能满足所有人的所有健康需要。因此，维护健康正义是公共健康实践的一大伦理难题。

根据罗尔斯的国家健康保障理论，不论社会成员的财富与社会地位如何，社会都应该为每一个成员提供平等而充分的健康保障，“尽管人们之间存在各种差异，但是，他们不应当被不平等地对待”［5］。显然，这种状况只有在社会医疗卫生资源十分充足的情况下才可能做到。在医疗卫生资源相对不足的情况下，由于现有医疗卫生资源无法满足所有人的所有需要，只能根据一定的标准进行选择，优先满足部分社会成员的部分需要。一般地说，医疗卫生资源的分配应该也只能首先尽量满足最大多数人的基本需要，以实现资源利用效益的最大化。这在客观上要求个人的需要服从集体或社会整体的需要，人们的非基本需要服从人们的基本需要。但有些健康需要，如艾滋病患者的救治需要到底是基本需要，还是非基本需要，又是一个仁者见仁、智者见智的问题：相对于国民的基本医疗和常见病、多发病而言，它可能属于非基本需要；但就艾滋病的防控对于维护公共健康的意义而言，它显然属于基本需要。

在我国，由于经济与社会发展水平的限制，医疗卫生资源也处于相对不足的匮乏状态，医疗卫生资源的相对不足与人们的健康需要之间也是一对矛盾。罗尔斯说：“财富和权力的不平等，只有在他们最终能对每一个人的利益，尤其是对地位最不利的社会成员的利益进行补偿的情况下才是正义的。”［3］16一般地说，社会弱势群体，如艾滋病患者就是“地位最不利的社会成员”。如果说社会对权利与义务的分配可以存在不平等的话，它也必须是在对社会弱势群体有利的前提下才是正义的。因此，如何有效化解医疗卫生资源的相对不足与公民的健康需要之间的矛盾，公正合理地分配有限的医疗卫生资源，是当前我国公共健康实践所必须解决的一大伦理难题，也是公共健康伦理的根本目标和价值取向。

三、公民权利：公共健康伦理的价值尺度

毋庸讳言，公共健康作为一种“通过社会有组织的努力来实现的预防疾病、延长生命和保护健康的科学和艺术”，直接目标是通过预防、控制疾病的蔓延，达到维护公众健康的目的。而公众健康的维护又直接关系到每一位公民的基本权利，国家在公共健康实践中所采取的各项政策措施在实现维护公众健康目的的同时，是否有利于保障公民权利也是一个基本价值尺度。

具体地说，公共健康实践所涉及的公民权利，主要包括生命权、获得最高精神和身体健康水平权、法律面前不受歧视权、自由迁徙权、隐私权、自由获取和传递信息权、自由结社权、结婚和组建家庭权，等等［6］。从某种意义上说，保障公民的各项权利不仅应该成为公共健康政策的一个基本标准和尺度，而且应该成为公共健康实践的最终目标。就前者而言，在公共健康实践中，各项政策措施制定的直接目的虽然是为了维护公众健康，但是同时，这些政策措施要具有道德合理性，一个基本的尺度是不能侵害公民的个人权利，特别是在涉及人的生命权、健康权、知情同意权、人身自由权等基本权利时，公民的个人权利更是不能被轻易否定。就后者而言，通过预防、控制疾病的蔓延来促进和维护公共健康，最终目的显然在于保障公民的生命权、健康权等各项权利。

但在我国公共健康实践中，维护公共健康与保护公民权利两种价值取向之间曾出现过严重对立的局面。比如，在我国艾滋病防控的初期，受传统“集体主义”观念的影响，在维护公共健康和国家名誉的同时发生了一些有损公民个人权利的事情；在后来强调公民个人隐私、自主等权利保护时，又出现了忽略健康人群知情、防护等权利的情况。其之所以如此，一个最基本的原因在于，长期以来社会对公共健康与公民权利之间的关系在认识上存在偏差，公共健康与公民权利被视为一种非此即彼的价值两难关系：维护公共健康必然使公民个人权利受到侵害，而保障公民个人权利则必然影响公共健康的维护。我们认为，公共健康与公民权利在客观上某些层面的确存在着一些价值选择上的差异（如群体与个体的差异、自主与干预的冲突、公共善与个体善的不同价值取向等），但这并不意味着公共健康与公民权利之间是绝对冲突、非此即彼的关系。相反，维护公共健康与保障公民权利既存在价值选择上的差异性，也存在相辅相成、互为目的和手段的关系［7］：公民生命权、健康权的维护和实现，离不开良好的公共健康环境；国家为维护公共健康所进行的各种努力，最终目的是保障公民的生命权、健康权等各项权利。从这个意义上说，保障公民权利不仅是维护公共健康的题中应有之义，也是一个基本的价值尺度和价值目标。

当然，从客观上看，由于公共健康问题的复杂性，也由于公共健康与公民权利在价值取向上的差异性，在公共健康实践中，政府的一些政策措施，如艾滋病防控中的隔离患者、对高流行区特定人群的强制检测、带有一定强制性的高危行为干预等，有时会对公民个人权利造成一定侵害，但这并不意味着为维护公共健康可以随意损害公民个人权利。正如美国学者路易斯·亨金所说，“人权是重要的，生命、尊严和其他重要的人类价值都依赖于人权……只有在社会利益足够重要，在特定条件下，在有限的时间内，为了有限目的，在非此不可的一定程度上，才可以牺牲人权”［8］。这就是说，在冲突不可避免的情况下，公共健康利益对公民个人权利的侵害必须是必要的和最小化的，同时，必须对权利受到侵害的公民予以补偿，从而使公民权利得到恢复。比如，我国《艾滋病防治条例》明确规定：“对因参与艾滋病防治工作或者因执行公务感染艾滋病病毒，以及因此致病、丧失劳动能力或者死亡的人员，按照有关规定给予补助、抚恤。”这一规定很好地体现了对公民权利的尊重和保障。

四、责任伦理：公共健康伦理的实质和核心

责任伦理是公共健康伦理研究最集中的问题，涉及政府、公共健康专业人员以及每一位公民的责任，贯穿在公共健康实践的各个方面和各个环节。从这个意义上说，公共健康伦理就是对政府、公共健康专业人员以及公民个人责任的伦理要求，责任伦理是公共健康伦理的实质和核心。

（一）政府责任

政府是公共健康责任伦理最重要的主体。在公共健康实践中，政府的责任主要有三个方面：一是维护社会整体的公共健康利益，这是政府在公共健康实践中的首要任务。党的十七大报告明确提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主”的方针。显然，“公益性质”直接体现的是社会整体的公共健康利益；而“预防为主”则是为了把有限的医疗卫生资源优先用于社会最广大公众的疾病预防而不是个体患者的治疗，从而实现社会健康利益最大化。具体地说，维护社会整体的健康利益作为政府的首要责任，要求政府完善国民健康政策，尤其是要增强各项政策法律制度的科学性和道德合理性；加大对公共卫生保障方面的财政支持力度，加强公共卫生体系特别是重大疾病防控体系建设；加强对社会公众公共健康方面的宣传教育，营造有利于维护和促进公共健康的社会环境。

二是保障公民个人的健康权利，特别是要维护好弱势群体的健康权利，满足弱势群体对公共医疗服务资源的基本需求。一般地说，公民个人的健康权利就是公民个人应该享有的生命权、医疗保健和健康服务的权利。1978年世界卫生组织发表的《阿拉木图宣言》明确宣布健康“是基本人权”。《世界人权宣言》第3条也明确规定“人人有权享有生命、自由和人身安全”。党的十七大明确指出，要使“人人享有基本医疗卫生服务”。我国《民法通则》第九十八条规定：“公民享有生命健康权。”可见，人人享有医疗保健和基本医疗卫生服务，是政府建立基本医疗卫生制度的最终目的；公民个人的健康权利不能因为经济发展和地区差异、医疗资源短缺和支付能力不足或其他任何人为因素而受到忽视或否定。

三是协调公共健康利益与公民个人健康利益之间的关系，促进健康正义。从理论上说，社会整体的健康利益与公民个人的健康权利之间应该是相互促进、相辅相成的关系。但从世界公共健康实践历程看，单纯的“看不见的手”并不能公平地分配医疗卫生资源，不能保证公民健康权利的公正。在我国公共健康实践历程中，由于医疗资源的有限性、公共健康问题本身的复杂性以及我国传统观念的影响，公民个人的健康权利也在很大程度上受到忽视。这就要求政府转变观念，承担起协调公共健康利益与公民个人健康利益之间关系的责任，维护和促进健康正义。

（二）公共健康专业人员责任

在公共健康实践中，公共健康专业人员主要应该承担两个方面的责任。一是对疾病的预防和治疗。公共健康专业人员与一般的医务工作者相比，面临的职业风险更大。比如，在艾滋病等传染病的预防、检测与治疗中，公共健康专业人员必须直接与这些传染病的主要传染源——病人打交道，虽然可能采取了严格的防护措施，但仍面临很大的感染风险。而且从疾病预防和治疗的角度看，过度防护不仅可能影响对患者的治疗，而且可能增加社会的恐慌，不利于全社会的配合防治。所以，在公共健康实践中，公共健康专业人员需要更强的奉献精神，这是由他们的职业责任所决定的。二是科学研究。社会公共健康状况和水平的提高不仅需要公共健康服务专业技术的进步，更需要国家相关疾病特别是重大传染病预防和治疗水平的提高。为此，必须加强科学研究，提高公共健康服务的专业水准，增强人类抗御疾病、促进健康的能力。这都在客观上对公共健康专业人员特别是公共健康科研工作者提出了更高的要求，要求他们尊重科学、不畏艰险、追求真理，甚至在很多时候需要具有挑战权威、坚持真理的勇气。

（三）公民个人责任

在公共健康实践中，公民个人责任集中到一点就是对自己和他人的健康负责。所谓对自己的健康负责，就是要珍视自己的生命和健康，讲究个人卫生和公共卫生。所谓对他人的健康负责，包括两个方面的责任要求：一方面，自觉服从公共健康利益。比如，政府干预是公共健康实践的必然要求，而政府干预有时会对公民个人的相关权利造成一定程度的限制和损害，从而导致公共健康与公民权利之间的矛盾。协调这一矛盾，不仅需要政府合道德性的政策措施，也需要每一位公民对国家相关制度措施的最大理解，需要公民自觉服从公共健康利益。另一方面，普通公民个人应该尊重、关爱疾病患者；作为疾病患者的公民则应该履行不以任何方式故意传播疾病等义务。比如，我国《艾滋病防治条例》第38条明确规定：艾滋病病毒感染者和艾滋病病人要“采取必要的防护措施，防止感染他人”，“不得以任何方式故意传播艾滋病”，这是对艾滋病病毒感染者和病人责任的直接规定。

［1］James F C.PublicHealthEthics，MappingtheTerrain［J］.TheJournalofLaw，Medicine＆Ethics，2002（2）：170.

［2］韩跃红，孙书行.人的尊严与生命的尊严释义［J］.哲学研究，2006（3）：63－67.

［3］约翰·罗尔斯.正义论［M］.何怀宏，等，译.北京：中国社会科学出版社，1988.

［4］马克思恩格斯选集：第1卷［M］.北京：人民出版社，1995：67.

［5］卢风，肖魏.应用伦理学导论［M］.北京：当代中国出版社，2002：196.

［6］黎作恒.艾滋病立法与国际人权保障［J］.西南政法大学学报，2005（3）：30－38.

［7］朱海林.公共健康与公民权利：艾滋病防控面临的价值两难［J］.大连理工大学学报（社会科学版），2010（2）：69－72.

［8］路易斯·亨金.权利的时代［M］.信春鹰，译.北京：知识出版社，1997：6.

［责任编辑张家鹿］

B82－052

1000－2359（2012）01－0065－04

朱海林（1974－），男，湖南邵阳人，哲学博士，昆明理工大学社会科学学院副教授、硕士生导师，主要从事伦理学研究。