PPH与肛裂切除缝合手术联合应用时手术顺序对手术效果的影响

任 斌，李 平

(1潍坊医学院附属医院，山东潍坊261031;2潍坊护理职业学院)

吻合器痔上黏膜环切钉合、肛垫复位固定术(PPH)的临床应用是近年来环状混合痔手术治疗最重要的进展之一;肛裂切除缝合术(以下简称肛裂术)是治疗陈旧性肛裂的有效方法，二者联合应用治疗环状混合痔合并陈旧性肛裂远期疗效肯定，但联合应用时的先后顺序目前尚无一致意见。为此我们于2008年2月～2011年11月进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2008年2月～2011年11月我科收治的58例混合痔合并陈旧性肛裂患者(其中肛裂合并肛门狭窄3例)，其中男25例，女33例。年龄32～65岁，平均46.6岁。肛裂均位于后正中，所有患者均未接受过传统手术及局部硬化剂治疗。将58例患者分为1组及2组，各29例(3例肛裂合并肛门狭窄者入2组)。两组一般资料有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 手术方法 1组先行PPH再行肛裂术，2组先行肛裂术再行PPH。两组术前均口服聚乙二醇电介质散剂作肠准备，手术均选择腰麻，体位为俯卧式折刀位，常规用碘伏消毒会阴部皮肤和直肠腔黏膜。PPH手术:常规扩肛，用3把无创伤钳分别夹住肛缘，放入透明的环形肛管扩张器，取出内栓;于齿状线上约3.5 cm处9点开始，以可吸收线缝合线逆行环状做一圈黏膜下荷包缝合，将痔吻合器张开到最大限度后，将其头端伸入到荷包缝合上端，收紧缝线并打结。用配套的带线器通过侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线，使脱垂的黏膜进入吻合器钉仓，收紧吻合器并击发(女性患者击发前须检查阴道壁)。吻合器击发后，保持关闭状态约30 s止血。将痔吻合器打开并稍旋转，轻轻拔出，检查吻合口。肛裂术:于肛门后正中肛裂处暴露内括约肌下缘，切断下1/3，梭形切除肛裂周围陈旧性斑痕，用可吸收线横行间断缝合肛裂。两组术后均置入肛管减压。

1.3 术后处理及观察指标 手术后进流质饮食3 d，预防性应用抗生素使用3～5 d，术后第2天开始用0.1%的高锰酸钾溶液坐浴，第3天拔出肛管。观察两组手术时间、术后疼痛时间、术后并发症(吻合口出血、感染，肛裂缝合口出血、感染)发生情况。1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。结果以¯x±s表示，计量资料比较用包括t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1、2 组手术时间分别为(20.1 ±4.6)、(23.1 ±6.5)h，术后疼痛时间分别为(35.0 ±7.5)、(45 ±9.5)h，并发症发生率分别为 10.34%(3/29)、62.07%(18/29)。以上指标两组相比，P 均 ＜0.05。

3 讨论

PPH亦称吻合器痔上黏膜环切钉合术，由意大利医生Longo于1998年首先使用，从而形成治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法［1］。我国于2000年开始开展此技术［2，3］，目前其主要用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔，直肠前膨出、直肠内脱垂导致的功能性出口处梗阻型便秘等［4］。PPH的特点是手术快捷，患者痛苦少、恢复快［5，6］。肛裂的治疗方式繁多，包括敷药法、药物注射、扩肛疗法、侧方内括约断术、肛裂切除术等，但疗效均不十分满意。环状脱垂性内痔合并陈旧性肛裂临床常见，PPH与肛裂术为其治疗的常用术式，且疗效较好［7，8］，但二者联合应用时的先后顺序目前没有固定模式，其对手术效果的影响亦鲜见报道。分析本组资料，1组的手术效果好于2组。2组手术时间较长的原因为肛裂术中扩肛、扩肛件操作可致肛裂切口部分缝合线脱落、缝合线松弛及切口出血，均需重新缝合;而先行PPH时术中可将痔疮悬吊麻醉后下垂的肛门内括约肌亦向上悬吊复位，视野清晰;待恢复解剖位置后再行肛裂术可明显缩短手术时间。本研究2组术后疼痛时间较1组长，疼痛时间延长患者术后均发现肛裂伤口水肿较明显，考虑与术中扩肛牵拉及重复缝合有关。2组术后出血发生率明显高于1组，肛裂缝合口出血患者中3例同时出现肛裂缝合口感染，拆线后证实切口下为积血、积液，考虑均与术中扩肛牵拉形成死腔有关。

综上所述，PPH与肛裂术联合应用时先行PPH效果较好。为提高手术成功率，减轻术后并发症，应注意以下几个方面:①选择合适的适应证，以环状痔合并陈旧性肛裂为佳;②选择肌松效果良好的麻醉方式，以充分显露术野;③术前仔细肠道准备，术中严格无菌操作，术中牵拉等操作应轻柔。

［1］Papillon M，Arnaud JP，Descottes B，et al.Treatment of hemorrhoids with the Longo technique.Preliminary results of a prospective study on 94 cases［J］.Chirurgie，1999，124(6):666-669.

［2］傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术［J］.中国实用外科杂志，2001，21(11):653-655.

［3］姚礼庆，唐竞，徐美东，等.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值［J］.中国肛肠病杂志，2002，22(3):7-9.

［4］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.修订《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》会议纪要［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(7):374.

［5］任东林，罗湛滨，张思奋，等，吻合器痔上黏膜环切钉、肛垫复仿固定术与外切内扎治疗Ⅲ～Ⅳ度痔的比较研究［J］.中华普通外科杂志，2002，17(12):714-715.

［6］Conaghan PJ，Clark CL，Lock MR.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse［J］.Colorectal Dis，2001，3(1):67.

［7］张东平，陶琦，刘永安，等.内括约肌切断联合PPH治疗合并有肛裂的重度痔疗效分析［J］.结直肠肛门外科，2009，15(6):385-387.

［8］范小华，任东林，罗湛滨，等.PPH合并手术的临床疗效评价［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9(4):237-239.