胸腺瘤伴重症肌无力与单纯胸腺瘤的临床对比观察

于 荣，秦治明，吴 滔，周 伟

(1达县人民医院，四川达州635000;2重庆医科大学附属第一医院)

胸腺瘤具有潜在的侵袭性，在成人原发纵膈肿瘤中，其发病率约为20%［1］。研究表明，10% ～30%的胸腺瘤患者伴重症肌无力(MG)，同时10%～60%的MG患者合并胸腺瘤［2，3］。本研究收集了78例在我院行胸腺瘤手术切除患者的临床资料，通过回顾性分析，评估胸腺瘤伴MG与单纯胸腺瘤临床及病理特征的差异，探讨MG对于胸腺瘤患者预后可能的影响，为胸腺瘤的治疗及预后评估提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科1998年3月～2007年10月收治的78例胸腺瘤患者(男42例、女36例)。将上述病例分为两组，胸腺瘤伴MG组(A组)47例，男27例、女20例，29～40岁10例、41～59岁25例、60～72岁12例;单纯胸腺瘤组(B组)31例，男15例、女16例，34～40岁6例、41～59岁14例、60～75岁11例。

1.2 手术方法 手术采用胸骨正中切口入路46例(A组31例、B组15例)，经电视辅助胸腔镜手术25例(A组15例、B组10例)。7例因肿瘤组织与周围粘连严重，未手术切除。术前插胃管，全身麻醉下手术，禁用肌肉松弛剂，避免使用影响神经肌肉传导的药物。

1.3 临床分型 分别按照WHO(2004)组织学分型［4］及Masaoka病理分期［5］标准对78例病例治疗进行分类。WHO组织学分型:A组A型0例，AB型11例，B1型13例，B2型13例，B3型10例，C型0例;B组分别为3、4、7、9、5、3例。Masaoka病理分期:A组Ⅰ期28例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例;B组分别为4、7、12、8例。

1.4 统计学方法 运用SPSS20.0统计软件分析相关数据，Life table法统计生存率;计数资料比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

7例未行手术治疗(A组2例、B组5例，P= 0.002)，无术中死亡病例。术后随访，A组5例在术后因MG危象死亡;B组2例Ⅳ期和(或)C型患者死亡。胸腺瘤患者中有11例合并胸腺增生(A组9例、B组2例，P=0.001)，1例合并微小胸腺瘤(A组1例、B组0例，P=0.000)。A、B组5年生存率分别为86.7%和88.3%(P=0.076)。依照Masaoka分期，A组5年生存率Ⅰ期93.1%、Ⅱ期78.4%、Ⅲ期54.1%、Ⅳ期0;B组分别为94.2%、80.2%、57.8%、20.3%。

3 讨论

本研究显示，胸腺瘤患者男女比例约为1∶0.85，近似1∶1［6］，差异无显著性，多发于40岁以上成年人，而且胸腺瘤伴MG患者占我科同期入院治疗胸腺瘤患者的60.3%，这一比例高于此前文献的报道。究其原因，可能与我们通过患者特异性临床表现结合影像学等检查手段从同期入院的MG患者中筛选出了更多的胸腺瘤有关。

我们在临床实践中发现，部分诊断单纯胸腺瘤的患者在行胸腺瘤全切术后出现了呼吸、构音困难等MG症状;甚至少数术前诊断单纯胸腺瘤的患者行胸腺全切术后亦发生MG危象。而对于采用胸骨正中入路或电视胸腔镜辅助下切除包括纵膈脂肪、胸腺组织在内的胸腺扩大切除术的患者，则收到了良好的临床疗效。分析这些患者的组织标本切片，我们了解到:①单纯胸腺瘤患者病理切片显示瘤旁的胸腺增生约7%，在胸腺瘤伴MG中这一比例更是接近了20%;②在1例胸腺瘤伴MG患者的瘤旁组织中发现了微小胸腺瘤(2.1%)组织。无论是胸腺增生还是微小胸腺瘤都可导致MG［7］，这一方面表明了胸腺瘤并非MG的惟一病因，胸腺增生及微小胸腺瘤可能在MG的发生、发展中扮演了重要角色;另一方面由于胸腺增生及微小胸腺瘤多发于胸腺瘤周边(异位)，且出现在胸腺瘤伴MG患者中的比例更高，所以对胸腺瘤尤其是伴发MG的胸腺瘤患者行胸腺瘤扩大切除术应持积极的态度。

近40%的胸腺瘤患者是在出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等MG临床症状后获得诊断，而依靠胸部影像学检查确诊的单纯胸腺瘤患者有近50%没有临床特异症状;同时，胸腺瘤伴MG患者Masaoka分期中Ⅲ期和Ⅳ期的人数比例低于单纯胸腺瘤患者，此外胸腺瘤伴MG中不能手术患者的比例也低于单纯胸腺瘤患者。对于MG是否会影响胸腺瘤患者的预后以及增加胸腺瘤患者术后复发几率尚存争议。有学者认为，MG增加了患者术中死亡率以及术后继发呼吸衰竭的几率，因此对于行胸腺瘤切除术的患者而言MG是潜在的预后不良因素［8］。然而，也有学者认为由于MG症状的出现使得患者能够提早就医，为胸腺瘤的早期诊断、治疗创造了条件，因此对于胸腺瘤的预后具有积极作用［9］。虽然，我们研究表明胸腺瘤伴MG患者Ⅳ期的5年生存率为0，低于单纯胸腺瘤患者的20.3%，但此期死亡病例均为术后发生MG危象所致。因此我们认为:①不论胸腺瘤伴或不伴MG，早期治疗对于提高患者生存率至关重要;②MG对于胸腺瘤患者5年生存率没有显著影响;③伴MG的胸腺瘤患者可因出现临床特异症状在患病早期易诊断，相反，单纯胸腺瘤患者早期诊断相对较困难。

本研究表明，胸腺瘤伴MG多发生于AB型及B型胸腺瘤患者，可能表明此两型胸腺瘤患者易患MG等免疫性疾病［10］，A型和C型胸腺瘤患者则没有合并MG，可能表明具有较强侵袭性的胸腺癌患者较不易发生免疫性疾病［11］。胸腺瘤患者术后发生MG危象是胸腺瘤患者术后死亡的主要原因，分析胸腺瘤伴MG患者临床资料，所有术后死亡病例皆因发生MG危象所导致的呼吸肌麻痹、呼吸衰竭等致命性并发症。与此同时，单纯胸腺瘤患者死于Ⅳ期和(或)C型的患者多伴有多器官的病变。因此，提早手术治疗以及积极预防术后MG危象是提高患者治疗效果的有效途径。

综上所述，伴或不伴MG对胸腺瘤患者的远期生存率没有显著影响;MG危象是造成胸腺瘤伴MG患者死亡的主要原因，因肿瘤进展至Ⅳ期或处于C型则是单纯胸腺瘤患者死亡的重要原因;胸腺增生及微小胸腺瘤是引起患者术后MG的重要因素，同时处于A型和C型的胸腺瘤患者较少合并MG。

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