髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折的手术治疗

(武警山东总队医院，济南250014)

髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折为高能量损伤，致残率高。有效恢复髋关节头、臼的解剖关系并牢固固定，是髋关节功能恢复的关键［1，2］。2001年10月～2010年12月，我院采用切开复位内固定治疗髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折12例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折12例，男10例，女2例;年龄35～58岁，平均45岁。致伤原因:车祸伤11例，高处坠落1例;合并坐骨神经损伤2例，多发肋骨骨折、血气胸3例，脾破裂1例，股骨干骨折1例。髋关节CT扫描及CT三维重建显示，后壁骨折块移位均＞5 mm，其中移位＞10 mm者4例;合并股骨头骨折1例，髋臼内存有破碎骨块3例;受伤至手术时间3～14 d，平均5 d。

1.2 方法

1.2.1 术前处理方法 入院后，首先处理可能危及生命的合并伤，并行髋关节脱位闭合复位、胫骨结节骨牵引;根据髋关节CT扫描及CT三维重建结果，确定手术方案及内固定方式。

1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位。采用Kocher-Langenbeck切口，分离皮下组织，切断梨状肌、上下孖肌;显露坐骨神经，并用橡皮片牵引;对2例坐骨神经损伤者，行神经探查松解术;术中发现坐骨神经均连续，但有明显挫伤。探查髋关节腔，取出破碎骨折块;清除股骨头圆韧带后，复位髋关节;复位髋臼后壁骨折块，采用髋臼重建钢板或螺丝钉固定。合并股骨头骨折者，行股骨头骨折加压螺钉固定;对合并髋臼后壁压缩骨折者，复位骨折后行松质骨植骨，并用加压螺钉固定。

1.2.3 术后处理方法 术后患者行持续胫骨结节骨牵引6～12周，牵引期间行股四头肌舒缩功能锻炼;12周后拆除牵引，在床上行髋、膝关节功能锻炼;根据髋臼骨折粉碎及固定牢固情况，6个月开始扶双拐部分负重活动。

2 结果

本组12例，手术时间(90±10)min，术中出血量(800±200)mL。术后随访1～6 a，参照美国矫形外科研究院的髋关节功能评估标准［1，3］:①优:无疼痛、步态正常、关节活动范围＞75%，X线示无明显关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化;②良:轻微疼痛、步态正常、关节活动范围＞50%，X线示关节硬化、关节间隙狭窄、有骨赘形成;③可:有中度疼痛、轻微跛行、关节活动范围＜正常50%，X线片有明显关节间隙狭窄、关节面硬化和骨赘形成;④差:明显疼痛、跛行、关节僵硬并畸形、X线片有明显关节炎改变或髋关节畸形。本组疗效为优10例、良2例。

3 讨论

3.1 损伤机制 髋关节属杵臼关节，由股骨头和髋臼形成。其形态特点是臼深，几乎容纳股骨头的2/3;关节囊坚韧厚实，周围有强大的肌肉覆盖;因而具有较强的稳定性，只有在强大暴力作用才会发生骨折和脱位。外伤暴力作用股骨转子部，经股骨颈、股骨头传至髋臼，据股骨头所处的不同位置可发生不同类型的骨折和脱位。当股骨头处于内旋位时，可致髋关节后脱位并髋臼后壁骨折;部分可合并股骨头骨折及坐骨神经损伤，神经损伤多为钝挫伤。在髋关节复位、髋臼骨折复位固定，神经压迫解除后，神经功能多数可逐步恢复。髋臼后壁骨折合并髋关节后脱位具有以下典型的特征:①通常屈膝位膝前撞击所致，常合并膝关节损伤;②髋关节后脱位常见于髋臼后壁骨折，几乎都合并存在;③髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折，股骨头无菌坏死与坐骨神经损伤发生率高。

3.2 手术时机、指征 髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折应立即闭合复位，应用胫骨结节骨牵引3～10 d，如合并胸腹脏器损伤，牵引10～14 d，待患者全身情况稳定，能够耐受再次手术创伤后手术;如复位失败或合并坐骨神经损伤，应尽早行手术治疗，延期手术会增加骨折复位的难度。术前行骨盆CT扫描及CT三维重建检查，可显示髋臼后壁骨折的粉碎程度，髋臼后壁压缩情况、关节腔内有无游离体、股骨头有无骨折，并确定内固定方式。

髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折股骨头闭合复位成功后，髋臼骨折是否需手术治疗主要取决于髋关节的稳定性。非手术治疗只适用于关节对合关系良好、髋关节稳定的患者，即未受骨折累及的髋臼面积足够大，可以维持股骨头与臼顶的正常关系。如果髋关节复位后有股骨头半脱位，骨折累及负重区且在非牵引状态下骨折移位＞2 mm或髋关节不稳定，均为开放复位内固定的手术指征。临床及实验研究发现，髋臼后壁骨折块的大小与髋关节稳定性密切相关［4］。当骨折块超过后壁面积50%时髋关节往往不稳定，需要切开复位内固定;当骨折累及后壁＜20%时，髋关节往往具有良好的稳定性，可保守治疗;当骨折累及后壁20% ～50%时，髋关节的稳定性则具有较大的不确定性，其治疗存在较大争议。对此类患者Grimshaw等［5］建议采用透视下动态应力试验了解髋关节的稳定性，如果在髋关节屈曲90°、内旋、内收各20°并给予一定的轴向应力，如果髋关节稳定、关节对合关系良好则保守治疗，否则手术治疗。本组中有1例骨折累及髋臼后壁的面积＜20%，但行髋关节动态应力试验时仍显示髋关节不稳定，这可能是由于髋关节脱位时造成后壁骨折块连同附着的关节囊移位引起。所以，我们主张对骨折累及后壁＜20%的患者均行髋关节动态应力试验，对不稳定患者行开放复位内固定。除骨折块的大小外，有学者认为骨折位于髋臼的后上方亦是髋关节不稳定的危险因素［6］，具有手术指征。但Grimshaw等［5］治疗的4例骨折累及后壁面积 ＜50%、骨折位于臼壁后上方的患者中髋关节稳定，非手术治疗取得良好效果。所以我们认为，骨折位于臼壁的后上方增加了髋关节不稳定的可能性，但并非会绝对导致关节不稳定，不是手术的绝对指征。临床上大多数髋臼骨折发生在髋臼负重区，仅靠牵引技术很难使骨折块达到满意复位。对于有移位的髋臼骨折通过闭合方法不能达到解剖复位，目前多主张积极手术治疗，但应严格掌握手术指征。目前较公认的手术指征是:①骨折块移位＞3 mm;②后壁骨折缺损较多，影响臼头包容＞40%;③合并股骨头骨折;④关节腔内有破碎的骨块;⑤移位较大的髋臼顶部骨折。手术目的是直视下最大限度地使骨折复位固定，恢复股骨头和髋臼的解剖结构，有利于早期功能锻炼，减少或避免术后并发症。

3.3 术中注意事项及并发症的预防 髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折，切开关节囊后壁显露关节面，探查关节腔内有无破碎骨块;有时需清除已断裂的股骨头圆韧带，以免影响关节复位及稳定性;清除骨块间的软组织碎屑，并注意保护骨块的关节囊软组织附着以防止术后出现骨块缺血坏死。髋臼的重建我们主张分步进行:首先，将骨块复位，用2或3根螺丝钉固定;其次，如果骨折边缘嵌压骨折复位后有明显腔隙，需从股骨大转子取松质骨植骨，以防畸形愈合或不愈合;如果骨折固定欠牢固，最后用骨盆重建钢板塑型后置于骨块的外侧面以加强固定。患者术后疗效与骨折复位的质量密切相关［7］。髋臼骨折最常见的并发症是创伤性关节炎，文献报道其发生率为20% ～50%［8］。本组出现2例。该2例均为髋臼后壁复杂的粉碎性骨折，使达到解剖复位较为困难。我们认为，术中将骨折解剖复位是取得良好效果及防止出现创伤性关节炎的关键。髋臼骨折出现坐骨神经损伤症状的发生率约16%，当合并髋关节后脱位时，其发生率可高达40%［9］。本组术前有坐骨神经损伤症状者2例，术中行神经探查松解;发现坐骨神经连续，但有明显挫伤，在数月后完全恢复。有文献报道，因手术导致的坐骨神经损伤的发生率为2% ～6%［9］。本组均未发生医源性坐骨神经损伤。

3.4 术后处理 髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折，术后行胫骨结节骨牵引6～12周。如骨折块较大，术中应用骨盆重建钢板固定，骨折固定牢固者牵引6周;对于髋臼后壁粉碎性骨折，骨折块较小，或髋臼压缩骨折行复位植骨者，固定牢固性差需牵引10～12周。牵引期间，练习股四头肌舒缩活动;拆除牵引后不负重练习髋、膝关节屈伸活动，3个月后扶双拐行部分负重活动，半年后行完全负重活动。

［1］陆春，董桂甫，朱金荣.髋关节后脱位合并髋臼后柱(壁)骨折的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(6):510-511.

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