儿童主动脉瓣置换术15例临床分析

向敏峰，卢 聪，丁以群，王 奇，陈卫民

(1广西医科大学第四附属医院，广西柳州545005;2广东省心血管病研究所)

对于儿童瓣膜病变患者，由于其生长发育及机体代谢特点，只有当内科治疗或成形手术难以纠正瓣膜病变时才考虑行人工瓣膜置换术，因此临床上实施儿童心脏瓣膜置换术的病例并不多见。2005年1月～2011年12月，我们对15例儿童患者实施主动脉瓣膜置换术，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患儿15例，男13例、女2例，年龄10～14(12.7±1.8)岁，体质量30 ～56 kg，术前门诊随访3.5～7.5 a。病因为先天性心脏病13例，其中主动脉瓣重度狭窄6例，主动脉瓣重度关闭不全7例(其中1例8年前行动脉导管未闭结扎术联合主动脉瓣成形术，随访中出现主动脉瓣重度关闭不全);感染性心内膜炎致主动脉瓣关闭不全1例;风湿性心脏病联合瓣膜病变1例，为二尖瓣及主动脉瓣重度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全。临床表现为活动后气促、胸闷6例，间断性晕厥2例，无明显症状7例。心电图示窦性心律10例，窦性心动过速4 例，心房纤颤1 例;心胸比0.48 ～0.70，EF 值为43%～65%。

1.2 手术方法 本组患儿均在全麻中低温体外循环下手术，取主动脉根部横切口，心肌保护采用冷血停跳液，经左右冠状动脉开口顺行灌注。术中发现瓣膜僵硬、纤维化、钙化或伴有感染性心内膜炎，不适合修复重建。主动脉瓣置换采用带小垫片涤纶线间断褥式缝合，所用人工瓣膜均为双叶机械瓣，其类型主要为 St.Jude Regent瓣(7 个)、St.Jude HP 瓣(3个)、On-X瓣(3个)及ATS AP瓣(2个)，瓣膜直径≥19 mm。术中同期行二尖瓣置换及三尖瓣成形术1例，干下型室间隔缺损修补术1例。体外循环时间48～120 min，主动脉阻断时间39～98 min。术后第2天开始服用华法林，调整用量INR维持在1.5～2.0。

2 结果

本组无手术及住院死亡病例。术后早期并发一过性三度房室传导阻滞1例、频发室性早搏2例、手术切口愈合不良1例，经对症处理后均痊愈出院。术后1个月心脏彩超复查:左心室流出道及左心室腔轻度动力性梗阻1例，轻微瓣周瘘1例。术后随访3个月～7 a，所有患者心功能指标较术前有显著改善，机械瓣膜功能良好，无1例因生长发育出现机械瓣膜相对狭窄，无血栓栓塞及出血等抗凝相关并发症发生。

3 讨论

儿童心脏瓣膜病的病因主要为先天性心脏病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等。随着社会生活水平的提高及卫生条件的改善，后天性心脏瓣膜病所占比例已逐步下降［1］。本组15例中13例为先天性心脏瓣膜病，基础病少，多数心功能较好，临床症状轻，主动脉瓣病变多为单瓣膜损害，多瓣膜病变仅1例。

目前，对于儿童心脏瓣膜病的外科处理仍有较大的争议［2］。有报道［3］儿童瓣膜手术死亡率相对较高，但最重要的是，所有瓣膜置换方法，包括Ross手术，都没有生长潜能［4］;如置入过小型号的瓣膜，以后会出现相对狭窄，需再次换瓣;同时还应考虑到儿童好动、容易受到外伤，术后抗凝管理困难等因素。因此，龙超众等［5］认为，对于儿童心脏瓣膜病，首先应考虑瓣膜成形术;对于无法修复重建、成形失败或经成形后复发的瓣膜病变，才考虑施行瓣膜置换术。根据上述原则，我们手术治疗儿童主动脉瓣膜病变时，也是以修复成形为主，使可能的瓣膜置换年龄推后［6］。本组行瓣膜置换的15例，术中探查发现瓣膜病变严重，不适合修复成形，只能换瓣。而且，这15例也是首先采用内科治疗控制疾病的发展，改善心功能，定期门诊随诊，尽量推迟到12岁以后才手术，其中6例随诊至14岁才行瓣膜置换术;均顺利置入直径19 mm以上成人型号的人工瓣膜，避免了以后再次换瓣。我们认为，14岁左右患者的心脏生长发育已达到或接近成年人，瓣膜型号的选择可基本按照成人的标准。

儿童主动脉瓣置换手术操作难点是要在较小的瓣环上置入相对较大型号的人工瓣膜，以避免远期的再次换瓣。尽管有时可以采用主动脉瓣环扩大术，特别是Konno法，扩大狭窄的主动脉瓣环，置入较大的人工瓣膜［7］，但由于该类手术的复杂性及难度，临床上并没有广泛开展［8］。由于瓣膜置换后，瓣环固定，不能随年龄增长，因此在儿童瓣膜置换时应尽量选择较大的型号。我国瓣膜疾病患儿，多数病史长，病情重，心脏明显增大，瓣环多数也扩大，手术时绝大多数能够置入成人规格的人工机械瓣膜。本组患儿均属此类情况。本组主动脉瓣置换均采用带垫间断褥式缝合，在瓣叶交界处缝针不跨越交界，可以最大限度地保证瓣环不被环缩，这也是保证能够置入相对较大型号人工瓣膜的一种方法。在瓣膜类型选择的问题上，生物瓣膜的运用可避免抗凝治疗和相关并发症的发生，它的缺点主要是术后生物瓣膜的衰退和钙化问题［9］。由于儿童钙代谢水平较高，生物瓣主体衰退发生快［10］，同时左心瓣膜置换生物瓣较右心系统瓣膜衰坏更快。因此普遍认为，生物瓣膜不适于儿童瓣膜置换术。目前广泛应用的双叶机械瓣，尤其是近年来出产的一些新型瓣膜(如 St.Jude的 HP瓣、Regent瓣，ATS的 AP瓣等)，具有瓣口有效面积大，有较好的血流动力特征，瓣叶活动范围小，不易出现活动障碍，不易产生血栓等优点［5］，已在临床广泛应用。

儿童机械瓣膜置换术后的抗凝问题仍有争论，大部分学者认为抗凝是必要的［1］。本组患者术后均采用华法林抗凝，使INR维持在1.5～2.0，随访至今效果良好，无严重的血栓栓塞及出血等抗凝相关并发症发生。

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