误诊为肺癌的肺结核患者52例临床分析

天津市滨海新区塘沽传染病医院（300455）张文强 李勇

近年来，全球肺结核发病率呈逐年上升趋势。由于肺结核和肺癌在临床症状和流行病学方面有很多一致性，影像学又缺乏特征性区别而易被误诊，85%以上肺结核患者多以咳嗽、咳痰、气短、发热、胸痛等呼吸系统症状而就诊于综合医院，现将我院2008～2012年收治的被误诊为肺癌的肺结核52例进行临床综合分析。

1 一般资料

52例患者，年龄28～83岁，男34例，女18例，纤维支气管镜刷片、活检证实16例，纤支镜灌洗液离心沉淀后检验证实6例，术后病理证实6例，经皮肺穿刺活检确诊6例，胸膜活检证实6例，颈部、腋下、锁骨上及腹股沟淋巴结活检确诊8例，其余4例通过抗癌治疗肺部病灶吸收而确诊。

2 临床表现

2.1临床症状 发热24例，乏力、消瘦，进行性贫血恶液质14例，盗汗10例，咳嗽44例，反复少量咯血及痰中带血18例，声音嘶哑11例，气短、胸痛13例，强化抗结核治疗过程中，肺部病灶恶化，自觉症状加重4例。

2.2体征 颈部、锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结肿大22例，杵状指10例，口唇发绀6例。

2.3X线表现 52例中均摄有正、侧位X线胸片，且拍摄胸部CT46例。①病灶部位：发生于结核的非好发部位共26例，其中前段9例，舌叶8例，中叶6例，下叶基底段5例。②形态：块状及球形阴影26例，其中病灶边缘模糊不清18例，有分叶10例，毛刺26例，胸膜凹陷8例，偏心空洞及有液平10例；粟粒状阴影8例，非均匀分布，以中下肺野及肺门为多且密度较高，边缘不清；肺门、纵隔及气管淋巴结肿大30例；肺不张25例，其中阻塞性肺炎20例，阻塞性肺不张22例，肺段充气不良8例；气管、支气管狭窄、管壁不规则12例。③并发胸腔积液19例，其中大、中、少量胸腔积液各9、6、3例，血性胸腔积液5例。

2.4纤维支气管镜检查 共42例，其中菜花样改变8例，环形狭窄9例，黏膜充血水肿27例。

2.5实验室检查 我院痰涂片找抗酸杆菌27例阴性，18例阳性。痰培养7例阳性，纤维支气管镜活检找到可疑“癌细胞”5例，17例活检刷片找到抗酸杆菌；纤支镜灌洗液找到抗酸杆菌6例。

3 讨论

目前，肺结核发病呈上升趋势，发病年龄也有所提高。而老年人又是肿瘤的好发人群。肺结核和肺癌均为消耗性疾病，均可导致机体免疫功能低下而为另一疾病发生创造条件[1]。临床症状不典型或抗结核治疗效果不佳者，难以与肺癌相鉴别。

3.1认真细致的痰检尤其重要 文中患者曾在院外查痰找抗酸杆菌全部为阴性，并有12例曾见“癌细胞”，收住我院后经痰检均未见癌细胞，且发现抗酸杆菌18例，纤支镜刷片活检或灌洗液检查也找到抗酸杆菌22例。其中粟粒状阴影位于单侧或一叶为主，或主要分布于双肺中下野及肺门周围者易被误诊，但此类患者痰菌阳性率最高。支气管内膜结核或炎症所引起的肺不张，误诊率最高，故活检刷片、灌洗液检查是鉴别诊断的主要方法。细致的痰菌检查的关键是指导患者留取痰标本。一定要取得呼吸道深部的痰液及时涂片，必要时采用集菌法，纤支镜检灌洗液化验以提高菌阳率。

3.2注意检查肺外相关病灶以协助确诊如颈、锁骨上及腹股沟有淋巴结肿大或并有胸腔积液、包裹性积液，特别是位于某些特别部位酷似肺胸膜的胸膜肥厚者，可及时进行淋巴结活检，胸膜活检，胸腔积液染色体分析，均未发现癌细胞，腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）活性增高[2]，抗结核抗体阳性及胸腔积液反复找结核分枝杆菌检查，以便鉴别诊断。

3.3手术治疗 对内科难以确诊而又是手术适应证的病例，尽早行手术治疗，达到诊断和治疗的双重效果。

3.4充分利用现有方法确诊 本文患者因其各方面与肺癌相似而使诊断非常棘手，因此在检查病人时应充分利用现有方法，并综合分析各项检查结果以明确诊断。

3.5诊断性治疗 定期复查X线胸片或胸部CT，完成各项检查后，经详细系统的综合分析或专家会诊仍未明确诊断者，但又高度怀疑肺结核的患者，可积极采取诊断性抗结核治疗，在2～4周内密切观察临床症状及X线胸片或胸部CT的变化，作为继续进行或改变治疗方案的依据。