五苓散抗高血压机理探析

2012-04-13钱林超周叔平吕崇山

世界中医药 2012年2期

钱林超周叔平吕崇山

(厦门大学医学院中医系，厦门市思明区大学路168号，361005)

五苓散出自张仲景的《伤寒论》，药物组成有泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝，具有利水渗湿、温通经脉、温阳化气、宁心安神之功，原方主治口渴烦躁、小便不利、水肿等病症。现代临床以五苓散为主方治疗原发性高血压、肾性高血压、代谢性高血压等已取得较好的临床效果。现代药理实验研究和临床观察证实，五苓散具有利尿、舒张末梢血管、改善血液循环、镇静、安神、降压、降糖、降脂等作用［1］。现就五苓散抗高血压作用机理做一探析。

1 宁心安神调情志

五苓散是以温阳化饮为主要功效，但方中的茯苓却有很好的宁心安神作用。《伤寒论》中论及五苓散的6条条文中，有4条五苓散主治方证中提到“烦躁”一症。如71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”;72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”;74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”;156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”烦者，即烦躁。现代药理研究也发现，桂枝的主要成分桂皮醛对小鼠有明显的镇静作用［2］。高血压患者常表现为烦躁、失眠，而烦躁、失眠又会导致血压的升高。长期的精神压力和心情抑郁是导致烦躁的主要原因。张宏斌［3］认为精神情绪问题与高血压相互影响，互为因果，形成恶性循环。长期精神紧张、应激状态、不良刺激易患原发性高血压。患者在长期或反复的外因刺激下会出现较明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化，此时各类感受器传入的病理信号增加，大脑皮质兴奋，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出的冲动以缩血管占优势，从而使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压上升［4］。镇静安神虽然不是高血压的主要治疗方法，但在高血压病的治疗中是不可忽视的。

2 温通经脉舒血管

五苓散是由温性药物为主组成，具有明显的温阳化气、温通经脉作用。特别是桂枝，性温味辛，辛能散，温能通，具有较强的温通经脉作用，中医临床多用于寒凝经脉，气血不畅，寒凝血瘀之痛症。寒主收引，主凝滞，寒侵经脉，血脉收缩，则血液瘀滞，发为疼痛。高血压患者在寒冷的环境和季节的血压一般都会比温热季节高。所以温通血脉在高血压治疗过程中是不可忽视的。现代医学的舒血管降压药也为抗高血压的常用药。桂枝内的桂皮油可扩张血管，调节血液循环［5］。李聚生等［6］探讨茵陈五苓散对AS大鼠细胞凋亡的影响，结论是其具有良好的抗动脉粥样硬化作用，可能是通过抑制细胞凋亡来实现的。五苓散提取液可以增加模型大鼠的24h尿量，减少24h尿蛋白含量，增加大鼠肾血流量，降低其肾血管阻力值，降低其肾组织内皮素和血管紧张素Ⅱ水平［7］。内皮素和血管紧张素Ⅱ的升高也是高血压发病的重要因素之一。贺敬波等［8］发现，五苓散加减对老年椎基底动脉供血不足有较好的治疗作用，能改善眩晕症状，改善椎基底动脉供血，且能降低部分血液流变学指标。喻崤等［9］报道五苓散预防及治疗给药均能明显抑制高脂蛋白胆固醇含量，并且有显著的抗氧化作用，能使血浆丙二醛含量降低、全血谷胱甘肽过氧化物酶活性增强，从而增强血管的舒缩功能。泽泻具有明显扩血管作用，包括主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉和门静脉等［10］。古伟明等［11］研究发现，五苓散对血流动力学的改善作用超过心得安与鲁南欣康，对门脉和肾动脉也有较强的扩张作用。

3 温阳化饮利小便

五苓散方中以茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水为主药，白术则健脾运湿、补脾助输，使水津四布，水湿不致停聚，桂枝辛温通阳，以助膀胱气化，气化则水自行，配茯苓温阳利水，诸药合用具有通阳、化气、利水、消肿之功，共成化气行水的名方，也被称为中药中的利尿剂。利尿药是高血压治疗中的第一线药物，五苓散将体内多余的水分从身体诸组织及组织间隙中聚拢至肾脏，促进以钠为主的电解质的排出，达到利尿效果，而不致产生电解质的紊乱［12－13］。现代药理研究表明，泽泻消水肿的主要成分泽泻醇A－24乙酸酯，能使钠排除增多;茯苓利水有效成分茯苓素能拮抗醛固酮活性，激活钠泵，促进机体的水盐代谢功能，增加钠氯等电解质的排出［14］。朱海峰等［15］通过动物实验证明，五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，并指出五苓散的利尿机制作用于钠转运系统较少，而主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度，提示五苓散对于机体水液代谢具有双向调节作用，消水肿而无肾毒性，利尿而不至于电解质紊乱。周联等［16］研究观察了五苓散对小鼠血浆心钠素(ANF)的影响，结果发现泽泻与桂枝也有升高血浆ANF的作用，且作用较生理盐水明显。因ANF具有明显排钠利尿作用，所以推测ANF可能是五苓散利尿作用的物质基础。

药效学研究进一步提示，五苓散按仲景原有用量比例用药，利尿作用最强，若药量均等，利尿作用明显减弱，若药量比例颠倒则利尿作用更差，所以在临床应用时应尽量仿照仲景用量比例，即泽泻∶茯苓∶猪苓∶白术∶桂枝的药量之比是5∶3∶3∶3∶2［17］。实验研究发现，五苓散水煎剂利尿作用显著，可以使人、家兔和大鼠的尿量增加，其作用机制可能是抑制了肾小管的重吸收，并直接影响了渗透压感受器［18］。

4 健脾利湿降脂浊

中医认为高脂血症属痰浊、湿浊证等范畴，由于饮食不节，恣食膏粱厚味，损伤脾胃，脾失健运，或久卧久坐，或七情内伤致肝疏泄失职，脾运化无权水湿内停，痰湿内生，痰浊阻于经络，或人体的阳气亏虚，阳虚失于温化之功能，气化不利，痰浊水湿停滞，致使气血运行呆滞，荣养不能敷布周身为肌体所利用，聚于肌肉、血脉间化为膏脂，形成本病［19］。用五苓散温阳化气，行水渗湿，可使痰饮水湿温化而出，正体现了张仲景“治痰饮者，当以温药和之”的治疗思想。随着社会的发展，人们生活水平普遍提高，使相当一部分人肥甘厚腻不绝于口，而身体锻炼日趋减少，体重日趋上升。长此以往，脾胃功能日益受损，运化日益减弱。脾主运化，运化布散水谷精微于周身。若脾失健运，不能布散津液，气血运行不畅，水湿内停，易化生痰湿，湿郁化热，血行失常，瘀血内生，痰瘀互结，而为高脂血症之中医病机。喻嵘［20］通过实验证明茵陈五苓散预防及治疗给药均能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)含量及低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇(LDL－C/HDL－C)比值的升高。王东生等［21］研究结果也显示，茵陈五苓散能调整脂质代谢，使TC、TG、LDL－C水平下降，HDL－C水平上升，降低全血黏度高切、中切、低切，血浆黏度、红细胞压积和血小板黏附性，使之恢复正常。韩宇萍［22］在进行相关研究后指出五苓散降脂机制可能与干扰外源性胆固醇吸收、脂化及影响内源性胆固醇代谢，调节脂质转运障碍有关。泽泻、猪苓、茯苓利水湿，白术甘温健脾燥湿，桂枝辛温通阳、化气行水，方中的五苓散则三焦共治，利气分湿浊。阎氏［23］用茵陈五苓散治疗原发性高脂血症80例，并设30例应用藻酸双酯钠进行治疗的志愿者为对照组。结果表明，茵陈五苓散治疗原发性高脂血症，在降低甘油三酯及胆固醇方面优于对照组(P＜0.01)。

5 结语

高血压病的形成是一个长期的病理生理过程，是由体质、精神、饮食、劳欲等多种因素交互作用所致。高血压不仅是血液动力学异常疾病，也是代谢紊乱综合征。血压上升的同时，还伴随着其他许多代谢改变，如血糖升高、肥胖、血脂高等。多种危险因素联合，可引起严重的心脑血管病。因此，高血压患者在降压治疗的同时，还必须关注其他代谢方面的改变。中医药治疗高血压病强调整体观念，综合辨证，多环节调理。五苓散是中医药治疗高血压中不可多得的方剂。统方仅五味，却集镇静安神、利尿降脂、扩张血管于一方，而且该方尚有养心、强心、护肾作用，能有效地防治靶器官的损害。五苓散中的桂枝能通阳化气、补助心阳、温通心脉，能激发心脏功能活动的正常运行，故为心病之要药［24］。何岚等［25］的实验研究发现，系膜细胞是五苓散治疗肾病的重要靶细胞，五苓散可以拮抗内皮素对系膜细胞的作用，发挥对肾脏的保护机理之一。现代高血压的治疗思想，也已经不是单纯的降压，而是在降压的同时，必须采取综合治疗措施以减轻心脑肝肾等靶器官的损害，减少并发症的发生。

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